1、合 理 用 药,福建医科大学附属第一(dy)医院药学部 林荣芳,第一页，共九十页。,一、合理(hl)用药概述,二、抗菌药物的合理(hl)使用,三、激素(j s)不合理使用实例分析,目 录,第二页，共九十页。,一、合理用药(yn yo)概述,第三页，共九十页。,“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要，疗程足够(zgu)，药价对患者及其社区最为低廉”WHO（1985）,合理(hl)用药定义,以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当(shdng)地使用药物。-教科书,第四页，共九十页。,1.开具处方的药物应适宜2.在适宜时间，以公众能 支付
2、的价格保证药物供应3.正确地调剂处方4.以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用(f yn)药物5.确保药物质量安全有效 WHO（1987）,合理(hl)用药标准,1）人均用药品种2）注射药物次数3）基本药物使用率4）通用名使用率5）医生(yshng)与病人接触的次数6）药师与病人接触的次数,第五页，共九十页。,合理(hl)用药,合理(hl)用药的四个基本要素,第六页，共九十页。,合理处方(chfng)的标准（5R）,适应(shyng)证,信 息,观 察,药 物,患 者,第七页，共九十页。,常见的不合理用药(yn yo)问题,6.联合用药不适宜7.重复给药8.配伍禁忌(jnj)9不良相互作用10
3、.其它,1.抗菌药物处方(chfng)不符合规定 2.无、超或不适宜适应证 3.遴选的药品不适宜 4.剂型或给药途径不适宜 5.用法、用量不适宜,第八页，共九十页。,患者(hunzh)因素,药品(yopn)相关因素,不合理用药(yn yo)原因,医生因素,第九页，共九十页。,如何促进(cjn)合理用药,标准治疗指南的制订原则(yunz)及影响,医院基本药物目录医院处方集合理使用抗生素的规定单病种治疗指南处方审查(shnch)制度药品调剂、采购管理制度,改善用药状况的基本策略,完善用药管理的基本规章制度,教育方法管理方法规章制度,首选治疗方案药物治疗方案的具体内容对患者的建议,第十页，共九十页。
4、,合理用药的评价(pngji)系统,就诊时间调配(diopi)时间药品调配(diopi)百分率药品标识完整率患者了解正确用药方法百分率,每次就诊人均(rn jn)药费抗生素费用占总药费百分率针剂费用占总药费百分率,每百例就诊处方平均用药品种数每百例就诊处方抗生素使用率每百例就诊处方国家基本药物使用率,处方指标,病人关怀指标,补充用药指标,第十一页，共九十页。,一、合理(hl)用药概述,二、抗菌药物(yow)的合理使用,三、激素(j s)不合理使用实例分析,目 录,第十二页，共九十页。,概 述,抗微生物药,抗感染药物(yow),抗寄生虫药,抗菌药,抗真菌药,抗病毒药,抗生素,驱肠虫药,抗原(kn
5、gyun)虫药,半合成(hchng)抗生素,化学合成抗菌药,第十三页，共九十页。,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法(lio f)给药发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,人,第十四页，共九十页。,合理(hl)应用抗菌药物的三个要素,A.对临床微生物学(wi shn w xu)的了解B.对抗菌药物的了解C.对机体生理病理免疫状态的了解,第十五页，共九十页。,1.细菌(xjn)的基本结构及抗菌药物作用机制示意图,磷霉素、万古霉素,林可霉素、褐霉素类,第十六页，共九十页。,2.常用(chn yn)抗菌药物特点,内酰胺类,第十七页，共九十页。,b-内酰胺类,第十八页，共九
6、十页。,青霉素类,天然青霉素：抗菌谱窄、不耐酸、不耐酶，用于链球菌、脑膜炎双球菌 螺旋体等的感染（青霉素）半合成(hchng)青霉素类半合成耐酶青霉素：产青霉素酶的葡萄球菌感染，（苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人2-4g/d，分次）半合成广谱青霉素：对-内酰胺酶的稳定性差（氨苄西林、阿莫西林（HP）、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）复合青霉素 广谱+耐酶青霉素 广谱+-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林-克拉维酸钾）,第十九页，共九十页。,青霉素类使用(shyng)注意事项-1,无论采用何种给药途径，用药前必须(bx)详问患者有无青霉素类过敏史、并须先做青霉素皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地
7、抢救，并立即给病人注射肾上腺素(0.51mg im/ih)，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,第二十页，共九十页。,青霉素类使用(shyng)注意事项-2,青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素过敏者，青霉素类及加酶抑制剂禁用。青霉素即刻过敏或休克者大多数头孢类禁用。本类药物在碱性(jin xn)溶液中易失活。,第二十一页，共九十页。,头孢菌素(tu bo jn s)类,一代(y di)头孢菌素：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢
8、硫脒二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安、头孢孟多酯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢 唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢匹胺四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟(马斯平),第二十二页，共九十页。,头孢菌素(tu bo jn s)类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,第二十三页，共九十页。,一代头孢菌素:半衰期短，不易透过BBS,有一定(ydng)肾毒性二代头孢菌素:血半衰期较短，无显著肾
9、毒性三代头孢菌素:大多数-内酰胺酶高度稳定,胆汁、脑脊液中浓度高,基本无肾毒性四代头孢菌素:细胞膜的穿透性更强，-内酰胺酶稳定更强,头孢菌素(tu bo jn s)药动学特点,第二十四页，共九十页。,头孢菌素(tu bo jn s)类使用注意事项-1,禁用于对头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退(jintu)时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。,第二十五页，共九十页。,头孢菌素(tu bo jn s)类使用注意事项-2,氨基糖苷(tnggn)类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前
10、者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后5日内应避免摄入含酒精物质。头孢他啶与氨曲南结构类似，一种过敏另一禁忌。,第二十六页，共九十页。,常用(chn yn)药物 药效学特点头霉素类 抗需氧菌作用与头孢菌素类似对厌氧菌作用强 头孢米诺 适用于需氧、厌氧的混合感染氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌强效，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 超广谱抗菌抗菌作用最强（但对MRSA、亚胺培南/西司他丁 美罗培南（美平）嗜麦芽窄食单胞菌效差）帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)比
11、阿培南(天册),其他(qt)-内酰胺类,第二十七页，共九十页。,碳青霉烯类抗生素使用(shyng)注意事项,禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，中枢神经系统病史患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据(gnj)肾功能减退程度减量用药。,第二十八页，共九十页。,内酰胺酶抑制剂克拉(kl)维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦,第二十九
12、页，共九十页。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦 优立新阿莫西林+克拉维酸 君尔清阿莫西林+舒巴坦 舒萨林 美洛西林(x ln)+舒巴坦 开林 哌拉西林+他唑巴坦 康得力/特治星头孢哌酮+舒巴坦 舒普深 头孢哌酮+他唑巴坦 凯斯,第三十页，共九十页。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂使用(shyng)注意事项,过敏史！用本类药物时如发生反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救。中度以上(yshng)肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。,第三十一页，共九十页。,氨基(nj)糖苷类,常用(ch
13、n yn)药物 药效学特点氨基糖苷类 抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效依替米星 对耐庆大、头孢唑啉的细菌有效耳毒性低异帕米星 对耐庆大细菌仍有效,第三十二页，共九十页。,氨基糖苷(tnggn)类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性（监测尿常规、血尿素氮、血肌酐）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推注）新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用(shyng)本类药物 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。,第三十三页，共九十
14、页。,常用药物 药效学特点 大环内酯类 对支原体,衣原体,军团菌抗菌活性较强 对G-、G+菌抗菌活性不强 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿奇霉素（15）抗菌谱较广，组织(zzh)中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿奇霉素,大环内酯类,第三十四页，共九十页。,抗菌作用：14、15、16元环抗炎作用：14、15元环免疫调节：14元环 小剂量：250mg/150mg/d，长期（12w）
15、小儿(xio r)6w 16元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、交沙霉素,结构(jigu)与药理作用,第三十五页，共九十页。,大环内酯类使用(shyng)注意事项-1,红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用，以免引起(ynq)心脏不良反应（CYP3A4）克拉霉素禁用于心律失常等心脏病患者肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。,第三十六页，共九十页。,大环内酯类使用(shyng)注意事项,妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须(bx)首先以注
16、射用水完全溶解，加入N.S或5%葡萄糖溶液（偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml），药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。,第三十七页，共九十页。,常用药物 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科(yn k)感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素（去甲）万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,其他(qt),第三十八页，共九十页。,常用品种名称 药效学特点第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氧氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到(d do)增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加
