1、儿童呼吸机参数(cnsh)的调节,淮安市一院 孙兴珍,第一页，共五十七页。,机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主要任务之一。机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症.目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺(xn fi)骤停，丧失抢救时机。,第二页，共五十七页。,第三页，共五十七页。,第四页，共五十七页。,村民自制(zzh)“山寨呼吸机”维系15岁少女生命,第五页，共五十七页。,第六页，共五十七页。,第七页，共五十七页。,第八页，共五十七页。,第九页，共五十七页。,第十页，共五十七页。,第十一页，共五十七页。,第十二页，共五十七页。
2、,第十三页，共五十七页。,完全控制(kngzh)通气,控制(kngzh)支持,自主(zzh)呼吸,第十四页，共五十七页。,第十五页，共五十七页。,机械通气参数(cnsh)的选择,3N2L原则：3N:正常频率，正常VT，正常I：E比2L:低压力，低氧浓度(nngd)维持PaO2(60mmHg-90mmHg)儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。,第十六页，共五十七页。,1.氧浓度（FiO2）2.容量参数：气体(qt)流速（Flow）Lmin或L/秒潮气量（Tidal Volume，VT）每分通气量（minute ventilation，MV）3.压力参数：吸气峰压（PIP）吸气未正压
3、(PEEP)平均气道压（MAP）同步触发灵敏度 4.时间参数：通气频率(Rate)吸气时间（IT）呼气时间（ET）5.吸气温度,第十七页，共五十七页。,氧浓度（FiO2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性(d xn)作用,因此通气治疗目的FIO2应尽可能地低FIO2应设置使PaO2为60-90 mmHg(新生儿)而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的PaO2:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.,第十八页，共五十七页。,.,心肺(xn fi)复苏100%30 min 80%12 h 55%长期 无呼吸系统病变40%呼吸系统病变40%-80%,第十九页，
4、共五十七页。,容量(rngling)参数,气体流速（Flow）Lmin或L/秒 流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩,无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量(liling)实用值为理论值1倍。,第二十页，共五十七页。,潮气量（Tidal Volume，VT）：呼出气潮气量儿童:6-8 m1/kg新生儿:6-8 m1/kg早产儿:8-10 m1/kg一般选择1015m1/kg(考虑机械死腔或漏气)VT的1/3进入肺内不进行气体交换(jiohun),为解剖死腔气量,2/3在
5、肺内完成气体交换(jiohun).小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免.漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气.,第二十一页，共五十七页。,每分通气量（minute ventilation，MV）MV=VTR较单用VT全面新生儿:150-250ml/分幼儿(yu r):800-1200ml/分每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的,第二十二页，共五十七页。,压力(yl)参数,吸气峰压（PIP）：正常 10-20cmH2O新生儿 10-15cmH2O（轻）20-25cmH2O（重）轻度病变 20-25cmH2O 中度病变 25-30cmH2O 严重病变 30cm
6、H2O通过观察胸廓起伏幅度(fd)来判断,第二十三页，共五十七页。,基线压(baseline pressure):在呼气相时的最低气道压力水平,无PEEP时等于大气压,有PEE时高于大气压.平台压或停顿(tngdn)压(plateau pressure,pause pressure):指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时间,使管道压等于或低于PIP.,第二十四页，共五十七页。,肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过20-25cmH2O更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台階.压力波型的调节(tioji):方波,正旋波,矩型波
7、,既要使肺泡打开,由要减少大流速气流对肺强烈冲击,第二十五页，共五十七页。,吸气(x q)未正压(PEEP),无呼吸系统(h x x tn)病变 2-3 cmH20呼吸系统病变 4-6 cmH20,PEEP就是基线压大于大气压的压力水平(shupng),PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平.,第二十六页，共五十七页。,更改PEEP每次以1-2 cmH2O为宜。拔管前PEEP推荐最低为2 cmH2O,新生儿一般不主张使用(shyng)高PEEP(6-10 cmH2O)有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少。,第二十七页，共五十七页。,最
8、佳(zu ji)PEEP,对循环(xnhun)无不良影响最大的肺顺应性,最小的肺内分流最高的氧运输最低的FIO2时的最小PEEP,第二十八页，共五十七页。,平均(pngjn)气道压（MAP）此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力.平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。MAP约在5-10 cmH2O之间.MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te,第二十九页，共五十七页。,平均气道压过高 5cmH20 健康儿 20cmH20 严重肺疾病 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫 一般(yb
9、n)应保持在 15cmH20，如需更高MAP则应插入肺动脉导管 行心输出量监测,第三十页，共五十七页。,同步触发(chf)灵敏度 触发压:020 cmH2O 1-2cmH2O 流量触发:1-10LPM 2LPM 间隔0.5LPM,第三十一页，共五十七页。,时间(shjin)参数,通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率 一般新生儿 30-40次/分 婴儿及小儿 20-30次/分 年长儿 16-20次/分更改(gnggi)频率以3-5次/分为一台阶.呼吸周期:一次机械通气所需时间呼吸周期=1/频率60秒,第三十二页，共五十七页。,自主(zzh)呼吸频率的正常值与限值,第三十
10、三页，共五十七页。,新生儿,幼儿(yu r)和儿童的呼吸生理值,第三十四页，共五十七页。,吸气时间（IT）：一般(ybn)：新生儿 0.5-0.6秒 婴幼儿 0.7-0.8秒 年长儿 1.0-1.2秒吸/呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（ET）吸/呼时间比：通常1:1.5-1:2左右,第三十五页，共五十七页。,吸气时间(shjin)在0.4-1.0秒之间,在此基础上增加吸气时间(shjin)会发生高气压伤的机会为避免意外的“气体阻滞”(内源性PEEP),此是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于0.25秒。如吸呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用
11、,第三十六页，共五十七页。,吸气(x q)温度,室温：20 C湿度：60%在供气管道末端和湿化罐有温度(wnd)探头:湿化罐:35 C供气管道末端:37 C吸气温度：30-35 C（呼吸机湿化器）,第三十七页，共五十七页。,叹气(tn q)功能（Sigh）,叹息（Sigh）在IPPV期间,每隔一定的IPPV或时间，供给一个1.5-2倍的潮气量。目的在于预防长期(chngq)IPPV时肺胞不张。实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3次深吸气设计的。儿童由于避免肺容量伤，故叹气功能常不需要。,第三十八页，共五十七页。,设定(sh dn)报警参数,压力报警参数：1.压力限制(Pressur
12、e control)压力超过,形成压力平台(pngti),多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换小于25cmH202.压力报警线(upper pressure limit)压力超过,立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机：PIP士3-5cmH20 PEEP+1-2cmH20定容性呼吸机：PIP10cmH2O,第三十九页，共五十七页。,3.安全减压阀（POP-OFF）第二道安全防线，一般可定在80-100cmH2O。压力超过,多余气体(qt)漏出,但不从吸气向呼气转换,第四十页，共五十七页。,低潮气量，低/高分钟通气量，低/高呼吸频率(pnl)报警,这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的
13、变化时，操作者必须运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续(linx)触发,建议如下：低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。低分钟分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。,第四十一页，共五十七页。,窒息(zhx)报警（APNEA）：,窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于15秒,在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为病人提供(tgng)了完全的通气支持,第四十二页，共五十七页。,电源:220V,插头插坐应是三眼扁型呼吸机保
14、险丝小于3安培(npi)氧气源压力：0.35mPa（3.5kgcm2或50psi）空气源压力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi）,第四十三页，共五十七页。,钢瓶内压:15mPa减压阀:25mPa减压阀工作压:0.35mPa空压机压力表:指针指示(zhsh)绿色。,第四十四页，共五十七页。,氧电极(dinj)的保护,在呼吸机使用(shyng)完毕前,要用21%空气通气5-10分钟表现高浓度氧指示报警扁低,通常6-12个月更换,第四十五页，共五十七页。,呼吸机设置(shzh)的最后注意事项,呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步：检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作
15、，而没有漏气。湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在31-35间，或者在循环中放置HME。检查氧气和空气源检查报警值保证心电监护已连接检查和固定好气管(qgun)插管，以防病人气道移动或损伤提供吸痰装置,第四十六页，共五十七页。,幼儿的基本通气设置(流速恆定呼吸机)*吸气时间TI:0.6-0.8 sec*呼气时间TE:1.0-1.2 sec*呼吸频率RR:30-40次/分*吸/呼比:1:1-1:2*吸气流速:5-10升/分(=3MV)*吸气压力限值:20 cmH2O*PEEP:3 cmH2OFIO2:50%(或高至PaO2在正常范围(fnwi)以内),幼儿(yu r)的
16、呼吸机起始设置(如5KgBW),第四十七页，共五十七页。,大多数儿童呼吸机基本设置*呼吸(hx)频率:20-25次/分(婴儿)10-20次/分(儿童)*潮气量:10-15 ml/KgBW*I/E比:1:2*PEEP:3-5 cmH2O*压力限值:20 cmH2O*FiO2:50%(或高至PaO2在正常范围以内),儿童(r tng)的起始设置,第四十八页，共五十七页。,机械通气(tng q)的基本步骤流程图,第四十九页，共五十七页。,呼吸机参数的调整1、动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg,所以静脉和毛细血管血PaCO2可以做动脉血PaCO2参考。2、动脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，动脉血和静脉血PaO2相差50mmHg,所以静脉和毛细血管血PaO2,SaO2不可以做动脉血参考。3、经皮血氧饱和度（TcSo2,），在末梢循环正常，没有(mi yu)涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和SaO2数值一致。4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡,第五十页，共五十七页。,aO2=大气压(FiO2氧耗量(ml)/肺泡(fipo)通气量(ml)aCO2=0.863(CO2产生量(ml/分)/
