1、第四章、全身(qun shn)炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症,第一节、全身(qun shn)炎症反应综合症,第一页，共五十页。,“炎症反应”是人体的一种正常(zhngchng)反应，是指具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御性反应，称为炎症。是机体清除体内异物的有效方式。日常生活中，口腔溃疡、青春痘、烫伤后脓疱，这些都属于体表可以看得见的局部炎症反应,有红,肿,热,疼,功能障碍.而风湿病、心肌炎、肝炎等则属于机体内部的炎症反应。正常情况下，炎症反应只限制在 局部，当诱发炎症反应的 原因被清除后，炎症反应也就消失。,第二页，共五十页。,但是由于人体经历了强烈的应激(炎症)反应，使得许
2、多组织的代谢发生紊乱，于是局部发生炎症反应后，其产物(chnw)会诱发周围的组织也发生炎症反应，新的炎症反应又进一步促使更多的组织发生炎症，这样一传十，十传百，像多米诺骨牌一样，把炎症反应传遍全身。人体就进入了“全身炎症反应综合症”的状态。,第三页，共五十页。,机体受到严重打击（insult）后，发生发热、白细胞增多、心率和呼吸加快等体征时，尽管细菌的血培养不一定都是阳性，但长期以来人们一直认为细菌感染引起的，临床诊断为脓毒血症(sepsis)，脓毒综合症（septic syndrome)、败血症(septicemia)等等。80年代以来，由于临床检验技术的进步，发现这类病人共同的特征(tzh
3、ng)变化是血浆中炎症介质增多。细菌感染并非必要条件，因此有必要铸造更为合理的词汇。,第四页，共五十页。,1985年Coris首先提出(t ch)全身炎症反应综合征(systemic inflamatory response symdrom SIRS)。是指因感染或非感染因素引起的全身炎症的临床综合症。1991年美国胸科医师学会和美国危重急救医学会（简称Accp/sccm)在芝加哥联合召开的讨论会上正式提出炎症反应综合症的名词，SIRS是指机体对各种感染和非感染性严重性损伤的全身反应。表现为体温升高或降低、呼吸、心率增快及白细胞计数异常等。更新了脓毒血症的概念和意义，提出诊断标准。,第五页，共
4、五十页。,认为具备(jbi)以下各项中2项或2项以上SIRS即可成立：,（1）体温38或36；（2）心率(xn l)90次/min；（3）呼吸20次/min，或PaCO2 4.3KPa(32mmHg)；（4）WBC计数12109/L或4109/L,第六页，共五十页。,自从SIRS提出后，一般认为以往所谓的败血症，实际上等于是全身性感染。SIRS的本质是机体(jt)失去控制的自身持续放大和自身破坏的炎症，表现为播散性炎性细胞活化，炎症介质溢出到血浆，并由此引起远隔部位的炎症反应。SIRS可以痊愈，也可以发展成脓毒性休克和多器官功能障碍综合 征，因此有人将SIRS称为恶性全身炎症反应。,第七页，共
5、五十页。,二、原因(yunyn),任何原因可以引起大量炎细胞活化的因素都有可能引起SIRS。具体有以下两个方面：（一）严重感染 如腹腔内感染、肠道感染、创面(chungmin)感染等。引起SIRS的细菌以G-产生的内毒素（LPS）为主；G+细菌产生的外毒素，如葡萄球菌肠毒素、链球菌致外毒素等引起。,第八页，共五十页。,（二）非感染性打击(dj)除细菌毒素以外，变性坏死的组织细胞及其分解产物，缺氧,免疫复合物等，如严重创伤、烧伤、胰腺炎、失血性休克等，都可引起SIRS。,第九页，共五十页。,三、病理变化,（一）播散性炎性细胞活化 专能的炎性细胞包括：各种白细胞、血中的单核细胞和组织内的巨噬细胞（
6、二者来源和功能基本相同，以下简称(jinchng)单核巨噬细胞）、血小板和内皮细胞，其共同的功能特点，一旦受到刺激后就活化，引起共同性变化为：,第十页，共五十页。,（1）细胞变形，如内皮细胞变圆；（2）分泌炎症介质(jizh)、溶酶体酶（如弹性蛋白酶、组织蛋白质酶）或凝血因子（PF）;（3）细胞表面表达粘附分子；（4）血管内皮细胞活化后，分泌内皮素，使血管收缩，同时也分泌PGI2，NO使血管舒张，两者分泌不平衡引起血管扩张或收缩。,第十一页，共五十页。,炎性细胞(xbo)活化分泌炎症介质，又可导致炎细胞(xbo)活化，二者互为因果形成炎症的瀑布。一般情况下，炎性细胞活化只出现在损伤部位，而SI
7、RS时可发生在远隔部位，如肝的Kupffer细胞，可被血循环运到远隔部位；中性粒细胞，随血流滞留在肺等。因此，称为播散性炎细胞活化，中性粒细胞的活化、释放弹性蛋白酶,单核-巨噬细胞活化释新喋吟，临床上作为反映中性粒细胞，和单核巨噬细胞活化的特异性指标。SIRS患者血浆中这两种蛋白质均升高，在死亡病例尤其明显。,第十二页，共五十页。,（二）血浆(xujing)中炎症介质增多,活化的炎性细胞释放的炎症介质一般在炎症局部发挥防御作用，血浆中一般测不出来。SIRS时，由于大量炎性细胞的活化，有人形象地称为“发了怒的炎性细胞”分泌的炎症介质溢出到血浆，因此，血浆中活化的补体、白三烯、TXA2 TNF-、
8、IL-1、IL-6、IL-8增多，一般升高的幅度越大，持续时间越长，预后越差，病情好转程度降低。炎症介质作用：使血管(xugun)内皮细胞收缩，血管(xugun)通透性升高，产生炎性水肿和炎性细胞的浸润，产生炎症瀑布。当人体发生“全身炎症”后，各种组织器官的功能都受到干扰出现功能障碍,进一步发展为多器官功能衰竭，最终导致死亡。,第十三页，共五十页。,第二节、多器官功能(gngnng)衰竭与多器官功能(gngnng)障碍综合症,一、概述 定义：简史，无器官功能障碍的人，机体遭受严重创伤、休克、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害24小时之后(zhhu)，以连锁或累加的形式出现的2个或2个以上
9、器官发生可逆性功能障碍和衰竭，也可同时发生。它是现代医学领域中的一新的综合征。,第十四页，共五十页。,其病因复杂、防治困难、死亡率极高。对它的研究已近30年，它系由感染（如脓毒血症）和非感染因素（坏死性胰腺炎、多发性分创伤、大面积烧伤、病理产科、心肺复苏等,诱发全身炎症反应(fnyng)综合症基础所引起的。是当代腹部外科、战伤、创伤外科和危重病急救医学的重大课题，也是当今国际医学界共同瞩目的研究热点。更是良性疾病患者死亡最直接、最主要的原因之一。,第十五页，共五十页。,历史回顾：早在第一次世界大战期间，人们发现士兵死亡的主要原因是由于血压降低导致心血管系统功能衰竭，于是第二次世界大战期间美军开
10、始采用输血的办法防止血压降低，保证心血管系统的功能，有效的帮助士兵度过了危险的急性损伤期，但却并不让人乐观，因为许多士兵度过危险期后，却纷纷相继死亡，死亡的主要原因是肾功能衰竭，由于有效循环血量减少，血液重分布，肾A强烈收缩，肾血流减少，尿量明显减少、血中尿素、肌酐明显增高的急性肾功能衰竭。于是采用输入钠溶液的措施，保证肾功能正常(zhngchng)；但是旧的矛盾解决了，新的矛盾又不断发生。在美军侵越战争中，人们又进一步发现肺功能衰竭代替了肾功能衰竭而死亡，成为了受伤士兵最主要的死亡因素之一。,第十六页，共五十页。,给尸体解剖：肺充血、水肿、肺实变、肺炎、肺不张，呼吸急促，严重缺氧，被称为“休
11、克肺”“湿肺”“急性呼吸窘迫综合症”随着对器官功能衰竭的认识越来越深入，到了上世纪80年代，人们研制出各种各样的机械设备来维持各种脏器的功能，这样单一器官功能衰竭的情况就不常见了，但是“按下葫芦起来(q li)瓢”。随之而来人们又发现了新问题：两个以上器官相继或同时衰竭又成为危重病人死亡的主要原因。因此在八十年代被命为多器官衰竭（multiple organ failure MOF）累及器官越多，死亡率越高，二个器官衰竭死亡率50%-60%，4个器官衰竭死亡率达100%。,第十七页，共五十页。,到了九十年代，人们逐渐认识清楚了人体从经受重大损伤到走向器官衰竭、死亡，是一个循序渐进(xn x j
12、in jn)的过程；严重创伤导致强烈的应激反应。此时，蓝斑去甲肾上腺素能神经元/交感肾上腺髓质系统强烈兴奋，血浆中NE和肾上腺素显著升高，同时，下丘脑垂体肾上腺皮质激素系统兴奋，CRH、ACTH、糖皮质激素增高，肌肉兴奋性增高，蛋白质、糖原、脂肪大量分解，提供大量能量，产生非特异性适应反应。但是过于强烈、持久的应激，导致大量蛋白质丢失，内分泌功能紊乱，细胞代谢障碍、微循环障碍导致全身自稳调节平衡失调。,第十八页，共五十页。,多器官功能(gngnng)衰竭（MOF）与MODS有什么不同呢？,MOF是上世纪70-80年代铸造的，为了包括(boku)血液、消化系统、也常用“多系统器官衰竭（MSOF）
13、一词。MOF的发生往往是一个器官接着一个器官发生，因此也曾称为相继性器官衰竭，“MOF”一词用得很普遍，但其缺点是容易使人将这类病人的器官功能障碍的发生理解为不连续的过程，因此，1991年美国胸科医师学会和危重医学协会联合会议建议用MODS说明障碍是指，“再不能维持机体自稳”,MODS是MOF的早期变化，强调要早期发现、早期治疗、以提高存活率。,第十九页，共五十页。,MOF诊断(zhndun)要点：（1）原发致伤因素必须是急性的，常见为严重创伤、休克、感染、大面积烧伤、急诊大手术，而继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官，其来势凶猛，病死率高；（2）致病因素与发生MOF必须有一定的间隔时间（2
14、4小时）；（3）患者在发生MOF之前，大多数器官功能是良好的；,第二十页，共五十页。,（4）器官的损伤(snshng)是可逆的，其发生机制一旦被阻断，器官功能可恢复；（5）MOF与一些慢性疾病的终末期、肝肾综合症、肺脑综合症、心力衰竭合并肝肾功能衰竭、癌症晚期合并脏器功能衰竭是完全不同概念（6）若在发病4小时之内死亡，属于复苏失败，不属于MOF范围。,第二十一页，共五十页。,二、病因(bngyn),MODS的病因分为感染性和非感染性两大类，最常见者有以下几种：（1）大手术、严重创伤：至今认为是MODS的重要并发症；（2）严重休克：特别是休克晚期，MSOF的出现(chxin)是休克进入不可逆的主
15、要原因；,第二十二页，共五十页。,（3）败血症、腹膜炎：是常见的重要原因，有人认为MODS的发病主要起源于严重感染，但一旦MODS发生后，往往(wngwng)找不到感染灶，细菌培养阴性，甚至MODS发生在感染病原体消灭以后。因此有人称为非细菌性临床败血症，据分析，老年病人中，以肺部感染引起MODS最多.青壮年以腹腔脓肿,肺部感染发生率较高.由脓毒血症引起,第二十三页，共五十页。,MODS可占70%，腹腔(fqing)内有感染的患者手术后有30%-50%发生MODS，且死亡率较高。（4）治疗措施不当：如输液过多，吸高浓度氧，如危重病症的抢救中，在支持循环功能和肾功能的同时输液过多；因缺氧，紫绀严
16、重，为纠正缺氧，而盲目的加大吸氧浓度，产生活性氧（氧自由基）引起MODS。,第二十四页，共五十页。,三、临床(ln chun)分型,根据发病形式分为二种类型：1.速发单相型：该型MODS 由损伤因素直接引起。如多发性创伤直接引起两个以上(yshng)的器官功能障碍。或原发损伤先引起一个器官功能障碍，随后又导致其他器官功能障碍，如重度休克引起急性肾功能衰竭后，又引起尿毒症性消化道功能障碍。该型病情发展较快，只有一个时相，损伤只有一个高峰。,第二十五页，共五十页。,2，迟发双相型：此型患者常在创伤，失血，严重感染和休克等原发病因作用（第一次打击）一定时间后，甚至经休克复苏，出现一个较稳定的缓解期以后，又受到至炎因子的第二次打击所发生(fshng)的多器官功能障碍。病情发展呈双相性。即病程中出现两个高峰。第一次打击可能是较轻的，可以恢复，而第二次打击常导致明显的器官损伤。,第二十六页，共五十页。,四、临床(ln chun)分期,（一）第一期 临床表现隐匿，外表似乎正常，但有气急、呼吸性碱中毒的精神状态，回心血量轻度增加(zngji)，和肾功能早期改变，呼吸25-30以上/分，缺氧，出现肺功能
