1、申请水资源论证报告样表 水资源论证报告表（讨论稿） 工程名称： 编制单位： 编制时间：年月日 工程名称 核定： 审查： 校编： 编写人员： 编制单位 编制主要依据和标准： 1、建设工程水资源论证管理方法； 2、XX省建设工程水资源论证管理补充规定； 3、建设工程水资源论证导那么； 4、XX省水（环境）功能区划； 5、地表水环境质量标准（gb3838-2022）； 6、水资源评价导那么； 7、工程可研报告。 说明：本表仅适用于建设工程对上、下游影响小、关系简单且取水量、地表水小于300m 3、地下水小于20230m3，电站装机小于500千瓦和库容小于2023万立方米。申请单位法定代表人详细地址联
2、系 职工人数取水地点取水量m3/日取水水源取水方式年取水量取水用途主要产品用水工艺占地面积m2土地利用情况用水保证率 取水口设置情况 水位、水量、水质、水温等要求排放方式 排污口设置情况污废水浓度排放总量 建设工程根本情况流域特征 多年平均降雨量集雨面积设计洪水流量m3/s校核洪水流量m3/s拦河坝总库容m3/s枢纽工程长：顶宽：高： 溢洪道净宽最大汇流量引水系统明渠流量m3/s遂洞流量m3/s厂房及发电系统厂房尺寸尾水位m流量m3/s装机容量水轮机发电机变压器工程量 拦河工程土方m3石方m3引水系统土方m3石方m3其他工程土方m3石方m3地下水井深井径 工程概述及工程区域水资源利用分析工程地理位置示意图 工程所在位置水（环境）功能区划图工程取用水合理性分析：工程年均取水量： 工程取水和退水影响论证（含对上下游（第三者）的影响）：水资源保护措施：主要水资源问题：结论与建议：专家评审意见： 第3页 共3页
