1、基金项目：河南省医学教育研究项目（）作者简介：高志强（），男，博士，副主任医师，主要从事肝胆胰外科临床与教学工作。：肝胆胰外科临床思维能力教学实践探讨高志强，李超博，李丁洋，刘兆臣，葛鹏磊，党晓卫（郑州大学第一附属医院肝胆胰外科，河南 郑州）摘要 目的 分析基于案例学习（）教学法联合模拟诊疗以及“”六步问答法在肝胆胰外科临床思维能力教学实践中的应用效果。方法 选取 年 月至 年 月在郑州大学第一附属医院实习的 名临床医学本科学生作为研究对象，以随机的方式将其分为实验组和对照组，每组 名。对照组学生采用传统教学方法，实验组学生在传统教学方法的基础上加入 联合模拟诊疗以及“”六步问答法。本科室实习
2、期结束后，观察 组学生的临床思维考核评分、实践技能考核评分以及理论知识考核评分。结果实验组学生的临床思维考核评分、实践技能考核评分以及理论知识考核评分均高于对照组，差异均有统计学意义（，；，；，）。结论 教学法联合模拟诊疗以及“”六步问答法可有效提升肝胆胰外科实习学生的临床思维能力。关键词 肝胆胰外科；临床思维；案例教学；模拟诊疗；六步问答法：中图分类号 文献标识码 文章编号 （）临床思维的培养是医学生向临床医生转变的必修课，其是指通过基础理论知识与已有患者相关信息的结合，从而对患者病情进行综合分析并建立诊治方案的思维活动过程。临床思维贯穿于整个医疗过程之中，故临床教学中临床思维能力的培养至关
3、重要，医学生只有掌握了科学的临床思维方法才能适应临床实践中多变的情况。因此，如何培养临床医学生的临床思维能力显得尤为重要。但临床思维的培养在我国存在明显弊端，我国大多数医院采取的还是传统的灌输式教学模式，其是以带教老师为核心，学生被动地学习相关知识；在这种教学模式下，大部分老师在讲课时满堂灌，师生之间的互动很少，加上医学知识本就繁多；在讲课结束后，老师所讲授的内容很难在学生的脑海中形成框架，其对后期系统、全面临床思维的构建是十分不利的。肝胆胰外科疾病种类多，并发症复杂，诊断及鉴别诊断困难，因此，需要始终强调培养肝胆胰外科医生临床思维的重要性和必要性，在要求学生掌握基本临床知识的基础上，注重学生
4、的临床思维能力培养。为进一步提高肝胆胰外科临床实习生的临床思维能力，本研究旨在摸索建立一套肝胆胰外科专科临床思维教学模型。基于此，本研究随机选取 年 月至 年 月期间在郑州大学第一附属医院实习的 名临床医学本科学生作为研究对象，探究基于案例学习（，）教学法结合模拟诊疗以及“”六步问答法在肝胆胰外科实习学生临床思维培养中的效果，现报道如下。资料与方法 一般资料选取 年 月至 年 月期间在郑州大学第一附属医院实习的 名临床医学本科学生作为研究对象，以随机的方式将其分为实验组和对照组，每组 名。实验组：男 名，女 名，年龄 （）岁。对照组：男 名，女生 名，年龄 （）岁。组学生性别、年龄、摸底成绩比
5、较差异无统计学意义（），具有可比性。研究对象均自愿参加本研究并签署知情同意书。教学方法 对照组 对照组学生采用传统的教学方式，即采取带教老师早上查房时床旁讲解的方式，讲授疾病的诊疗、辅助检查、预防等多方面知识。每周开展一次小讲课，讲授肝胆胰外科常见临床疾病知识以及本科室常见的临床技能操作步骤和注意事项，解答学生在实习过程中所遇到的问题。实验组 实验组学生在传统教学方法的基础上加入 联合模拟诊疗互动教学以及“”六步问答法：教师提前 将拟在教学查房或小讲课中涉及的临床问题通知学生，要求他们从临床医生的角度出发，通过复习相关知识、查阅相关文献、独立思考和集体讨论等方法，提出自己的诊疗意见；教师在此过
6、程中主要负责引导以及对学生未能解决的问题进行补充和点评。在完成 教学后，挑选学生进行模拟诊疗互动教学，老师充当患者，让学生充当临床医生模拟医生诊治患者的场景以巩固 课堂上所学知识。另外，在每天的早上教学查房以及临床病例讨论的过程中，采用“”六步问答法对学生进行提问，引导学生建立起相应的临床思维框架。“”六步问答法是指：针对各种临床问题，按照什么是（）、是不是（）、是什么性质和类型（）、是什么原因（）、应如何治疗（）以及预后怎样（）的思路进行诊治。观察指标 临床思维考核成绩按照教学计划完成实习后进行临床思维考核，采用多种方法组合的方式进行临床思维能力的考核评估，通过选择题案例分析题考试、审查学生
7、的病历文书、病史汇报来考察学员的临床思维能力，满分为 分（种方法的分数赋值分别为 分、分、分），考核现场由多名带教老师进行现场评分，将平均分作为其最后成绩。理论知识考核成绩按照教学计划完成实习后进行理论考核，具体内容包括肝胆胰外科常见疾病的相 关 知 识 点，以 卷 面 形 式 进 行 考 核，满 分 为 分。实践技能考核成绩按照教学计划完成实习后进行实践技能考核，主要内容包括腹部阅片、腹腔穿刺术等技能考核，考核时间为 ，满分为 分，考核现场由多名带教老师进行现场评分，将平均分作为其最后成绩。统计学处理 采用 分析数据；计量资料用 示，比较采 检验；计数资料用百分数表示，比较用 检验；检验水准
8、 。结果 组学生临床思维考核成绩比较实验组学生临床思维考核成绩为（）分，高于对照组的（）分，差异有统计学意义（，）。见表。表 组学生临床思维考核成绩比较组别成绩 分实验组 对照组 组学生实践技能考核成绩比较实验组学生实践技能考核成绩为（）分，高于对照组的（）分，差异有统计学意义（，）。见表。表 组学生实践技能考核成绩比较组别成绩 分实验组 对照组 组学生理论知识考核成绩比较实验组学生理论知识考核成绩为（）分，高于对照组的（）分，差异有统计学意义（，）。见表。表 组学生理论知识考核成绩比较组别成绩 分实验组 对照组 讨论临床思维能力是当今成为一名合格医学人才所必备的能力，系统有效的临床思维可帮助
9、临床医生准确判断疾病的状况并做出正确的临床决策，减少因诊治不当所至临床事故的发生。临床思维中以患者为中心的理念，增强了诊疗过程中医生对患者的尊重与关怀，加强了医生与患者之间的交流与沟通，能够极大程度地改善当前紧张的医患关系。临床思维的培养能够改善医学上理论知识的死板套用，增强医学实践的活学活用，让理论和实践能够很好的结合。因此，肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期临床思维的培养需要贯穿在医学教育的始终，临床带教老师需要在教学中把学生临床思维能力的提高与学生专业知识的学习都重视起来，使学生们意识到临床思维对于诊治疾病的重要性。系统有效临床思维的建立是由基础向临床转变和衔接成功的标志。尽管临床思维的
10、培养十分重要，但目前我国临床医学生的临床思维能力欠佳，主要由以下几个原因导致：首先，由我国目前的医学教育现状所决定的。在传统教学思维的模式下，学生处于被动灌输式教学中，不能系统整合自己所学的医学知识，从而构建自身的知识体系。扎实的理论功底是临床思维形成的基础，这种教学模式对于临床思维能力的培养是极其不利的。第二，教师队伍的不稳定性。由于负责临床教学的教师，特别是专科教学的教师往往同时承担着繁重的医疗及科研工作，时间相对比较分散进而导致大多数教师往往仅重视对于医学生的临床基本技能及基本知识的传授，容易忽略对于学生的临床思维能力的培养，缺乏专门的临床思维教学内容。第三，理论教学与临床实践脱离。肝胆
11、胰外科的理论教学时间安排在临床实习之前，学生的理论知识与临床实践无法有效统一，学生只能机械地记忆所学知识，对很多知识点难以理解和掌握，对课堂上所学的知识点不能立刻在实践中加以巩固和完善。这种情况对学生自身临床思维能力的培养造成了极大的阻碍，教学效果得不到全面提高。第四，学生对临床思维的认识不够、重视度较低。在一项医学生对临床思维能力培训认知的调查分析中，在实习前仅有不到 的学生认为临床思维能力的培训非常需要，由此可见，我国目前医学生对临床思维认知不足的现况。为此，从早期的医学生生涯开始，就要向学生熏陶临床思维在今后临床生涯中的重要性，让学生们早期了解到什么是临床思维，如何培养自身的临床思维。肝
12、胆胰外科临床思维教学是基础理论知识和临床运用结合过程中的关键教学项目。因其承担了理论知识转化，临床实践建立的双向作用，一直以来都是临床医学教学改革的重点和难点。因此，本研究采用 教学法联合模拟诊疗以及“”六步问答法，建立一套规范、可推广、可考评的临床思维教学实施模型，从而进一步强化医学生临床思维素质教育，增强医学教育的连贯性。从 组学生的成绩来看，实验组的临床思维考核和理论考核、实践技能考核成绩均高于对照组，说明采用我们新型的教学模式更有利于学生临床思维能力的培养以及学生理论成绩和实践技能成绩的提高。这一结果与我们所改进的教学方法密不可分。首先，教学法能够充分调动学生学习的积极性，通过对所讲案
13、例全面系统的分析，学生的临床思维能力能够得到极大程度的提高；通过师生之间的沟通也间接增强了学生们的医患沟通能力。其次，六步问答法始终把学生放在主体地位上，让学生始终处在医生的角色之中，通过六步的提问，以循序渐进的方式让医学生建立正确的临床思维，加强学生对课堂所学理论知识的深入理解和思考。最后，模拟诊疗互动式教学，其让学生们身临其境般去分析所讲案例，在互动式的教学中使学生学会如何采集病史、如何查体、如何全面分析病情资料进行诊疗，进而帮助学生建立起整体性、系统性、批判性的临床思维。通过以上几种方式的联合临床教学，让学生们主动透过现象去思考问题的本质，改善了传统教学模式的弊端，可以有效解决基础医学与
14、临床医学之间一定程度上的脱节问题，打通基础和临床脱节的关节点，增强医学教育的连贯性，使医学生真正转变成临床医师，使学生学会在面对疾病时应该如何考虑、如何处理，真正培养起临床思维能力，以适应现代医疗的需要。综上所述，临床思维能力的培养需要临床带教老师和学生共同努力，带教医生需要在临床教学中不断改进教学方法，摸索建立适合学生临床思维培养的教学模型。与此同时，医学生自身也需要扎实掌握理论知识，扎实的理论基础是良好临床思维能力的奠基石，在扎实理论的基础上去不断思考和专研，培养自己严谨的临床思维方式，这样才能为日后进入临床工作奠定良好的基础。参考文献：宋凡，杨光耀，亓来华 临床医学生临床思维能力的培养分
15、析 中国继续医学教育，（）：范怀玲 探讨医学生自主学习能力对 教学法为基础的临床教学实践影响 航空航天医学杂志，（）：李江华，荆湛，吕少春，等 结合 在专硕研究生临床思维培养中的研究 中国新通信，（）：杨昊，王昔红，罗万英，等 基于临床思维与实践能力培养的系统化教学模式的构建与实施 中国高等医学教育，（）：吴慧，卢晓旭，孙学明，等 能力导向的多元化教学方法在放射肿瘤专业学位研究生规培中的应用 肿瘤基础与临床，（）：张旭刚，李维青，李宝重，等 结合 模式在胸外科临床实习教学中的应用 中国病案，（）：龙海波 采用六步问答法加强实习生的能力培养 中国高等医学教育，（）：王艳，张春柱，陈彪，等 联合
16、教学法在甲状腺超声住院医师规范化培训中的应用 中国地方病防治杂志，（）：胡馨予 联合 的临床思维培养在神经内科临床教学中的探索与实践 中国卫生产业，（）：王莹 浅谈对临床医学生临床思维能力的培养 科技视界，（）：陈越峰，王海河，陈佳玉 临床与教学思维在 教学中的应用 现代职业教育，（）：胡蓉，沈建强，李向林 住院医师规范化培训中注重临床思维能力的教学实践探讨 科技资讯，（）：胡晶，陈雪松 肿瘤学科 教学实践下医学生临床思维的培养 继续教育研究，（）：孙清华 医学生对临床思维能力培训认知调查分析 中国医药导报，（）：王亚秋，段玉蕊，解智慧，等 基于案例学习教学法在肿瘤内科临床实习带教中的应用 肿瘤基础与临床，（）：（收稿日期：）女性生殖系统肿瘤教学中护理学生学习动机和职业认同的相关研究金蓬勃，杨 静，张 防，王晓颖（郑州卫生健康职业学院护理系，河南 郑州；郑州大学第三附属医院儿内科，河南 郑州）摘要 目的 探讨女性生殖系统肿瘤教学中护理学生的学习动机与职业认同的现状及其相关性。方法 年 月应用人口学特征调查表、学习动机量表以及职业认同量表对郑州卫生健康职业学院 名护理学生进行调查。结果
