1、转变医保方式的医院应对策略探索 适应医保开展方式转变的案例研究 XX省XX市华中科技大学同济医学院附属普爱医院（以下简称普爱医院）是一家三级甲等综合医院，现有编制床位92023张，实际开放床位1527张，设有70余个临床医技科室，拥有骨科、心血管介入内科、肿瘤科等市级重点学科，承担着武汉地区社保对象的医疗效劳。医院根本医疗保险运行根本情况见表1。医疗保险制度的开展和人民群众健康需求的提升，刺激了定点医院的医疗效劳量不断增长。从表1可知，202223年与202223年相比，医院从城镇职工医保中获得的收入年增长幅度为46.4%，2023年与202223年相比年增长为21.4%；202223年和20
2、23年，门诊人次年增长幅度分别为19.0%和20.5%，住院人次年增长幅度分别为31.1%和12.5%，次均门诊费用年增长幅度分别为8.6%和5.5%，次均住院费用年增长幅度分别为17.0%和6.4%，次均住院自付费用年增长幅度分别为16.1%和0.5%。2023年次均门诊费用和次均住院费用年增长幅度比202223年显著下降。202223年至2023年，平均住院日和住院个人负担率呈下降趋势，住院个人自费率控制在较低水平（小于5%）。探索与实践面对医保的新要求，医院不断强化医保管理，主要措施如下：建立有效运行机制，营造良好医保文化。医院将营造良好的医保文化作为开展战略之一。建立院内医保管理网络，
3、纵向是不同管理层次的控制，即从分管院长到医保办、医务处、护理部、质管办、物价科、药剂科、财务科等职能部门，再到各临床科室的控制。横向是不同专业科室的控制，组建由临床一线医生与护士长为成员的医保管理小组，明确病区医保管理工作职责。首先提高全院干部职工对落实医保政策的认识。其次是制定实施宣传培训方案，组织医保政策知识大讲堂，到临床科室宣讲培训及专题辅导；将市医保有关政策规定及院内管理制度汇编成册，下发到临床医务人员；在医院网站上开辟“医保园地，介绍相关政策，供医务人员随时查阅与学习；举办新职工医保培训讲座，建立考核制度，新医生必须通过医保政策考试才能取得处方权。通过营造医保文化，全院人人关心、学习
4、和执行医保政策，促进医院医保良性运转。适应结算方式改革，完善院内医保管理制度。根据市医保管理机构的要求，医院逐步制定与完善了普爱医院根本医疗保险门诊管理方法、普爱医院根本医疗保险住院管理方法、普爱医院门诊重症（慢性病）管理方法、普爱医院临床根本医疗保险用药管理方法、普爱医院根本医疗保险转诊转院管理方法等，对每一个工作环节按政策标准提出具体要求和标准，使医保管理工作走向制度化、标准化轨道。同时，医院将医保管理纳入医疗质量检查考核范围，制定详细的考评指标，明确各部门每日、每周、每月应做的工作，为医保各项规章制度的落实提供了动力。加强医疗效劳过程管理，主动接受社会监督。根据医保管理机构信用等级评定考
5、核的要求，医院严把六个关口，即严把门诊重症治疗管理、住院资格审验、医保用药管理、医生治疗管理、医疗收费管理、病历质量管理。通过六个关口的管理，对医疗效劳的全过程进行监督和干预，有效遏制了医保违规行为。同时，医院建立信息披露制度，将各类医疗效劳诊疗工程名称及价格、药品价格、材料价格、医保相关政策予以公示；坚持“住院费用明细清单制度及“医疗费用查询制，提高收费透明度，主动接受社会和群众监督。4加强信息系统应用管理，严格控制医疗费用。医保办公室利用医院信息系统每周将各科室住院医保病人费用结构、指标执行情况进行统计分析，随时提供给相关管理部门和临床科室，使其了解和掌握医保病人医疗费用的使用情况。建立了
6、医疗费用预警机制，医保办公室发现问题及时与临床科室和医生沟通，并提出医疗费用控制建议。各科室和医生根据医保办公室提供的信息对存在的问题进行整改，确保医保病人医疗费用总额控制在合理水平。 结论与建议 医疗保险支付制度要具有鼓励定点医院加强自我管理、自我约束、自我完善的“总杠杆作用。即运用医保支付制度促使医院加强医保管理和改善效劳，实施合理有效治疗，降低本钱，提高质量和效率。那么，怎样才能使支付制度发挥“总杠杆作用呢。一是支付制度特别是支付标准和支付方式要科学合理，根据基金收入总量，把满足参保群众的根本医疗需求、确保基金平安和医疗机构的利益兼顾起来。二是要经过平等协商谈判确定支付标准和支付方式。过
7、去医疗机构收费标准“一口价有失公平，现在医保机构也不能搞“一口价。各地实践说明，谈判协商确定的支付标准和支付方式不仅彰显科学合理性，而且谈判协商的过程也是对医疗机构进行医保政策宣传的过程，是发动和激发医疗机构主动加强医疗保险医疗效劳管理的一种有效鼓励机制。在医疗需求急剧增长、医保改革要求很高的背景下，普爱医院之所以能够初步走出一条医疗效劳质量提升、医疗费用得到合理控制、医院收入稳步增长的路子，其内在因素在于医院通过医保政策的宣传学习和营造医保文化，具有主动适应医保开展方式转变的理念、管理制度和考核鼓励机制，形成了“医保兴院的气氛。在全民医保背景下，“医保兴院是医疗机构可持续开展的可靠之路，谁走得早、走得好，谁就早受益，大受益。 第4页 共4页
