1、综述高强度聚焦超声肿瘤消融术麻醉管理的研究进展陈麒宇舒仕瑜DOI:1012089/jca202302017基金项目:国家自然科学基金(82071377);重庆市科卫联合项目(2022GDC002);重庆市中青年医学高端人才项目;重庆医科大学附属第二医院宽仁骨干人才项目作者单位:400010重庆医科大学附属第二医院麻醉科通信作者:舒仕瑜，Email:shushiyu cqmueducn【摘要】高强度聚焦超声(HIFU)是一种无创的局部热消融技术，是治疗实体肿瘤的一种新方法，其安全性和可靠性已得到证实，目前已广泛应用于肝脏、胰腺、子宫以及前列腺等器官肿瘤的治疗。由于采用 HIFU 进行肿瘤治疗的患
2、者通常处于肿瘤的终末期，全身情况较差，麻醉方式的选择须十分谨慎，不同部位的肿瘤其麻醉关注点也有所不同。本文就各种 HIFU 肿瘤消融术麻醉方式的选择、相关并发症和麻醉管理要点进行综述。【关键词】高强度聚焦超声;麻醉;并发症Progress in anesthesia management of tumor ablation with high intensity focused ultrasoundCHENQiyu，SHU Shiyu Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical
3、 U-niversity，Chongqing 400010，ChinaCorresponding author:SHU Shiyu，Email:shushiyu cqmueducn【Abstract】High intensity focused ultrasound(HIFU)ablation is a non-invasive local thermal abla-tion technique，which is a new method for the treatment of solid tumors Its safety and reliability have beengraduall
4、y proven At present，HIFU has been widely used in the treatment of tumors in liver，pancreas，ute-rus，and prostate Since the patients treated with HIFU are usually in the middle and advanced stage of thedisease，the choice and focus of anesthesia for tumors at different sites are different This paper re
5、viewed theselection of anesthesia methods for HIFU surgery，key points of anesthesia management，and related compli-cations【Key words】High intensity focused ultrasound;Anesthesia;Complications高强度聚焦超声(high intensity focused ultra-sound，HIFU)也称为高强度超声聚焦刀、海扶刀，是一种基于超声的高温无创消融技术，其工作原理与太阳光通过凸透镜将阳光聚焦产生巨大能量类似，可
6、将体外低能量超声波聚焦于体内靶区，在肿瘤内产生瞬态高温(60)、空化、机械作用等生物学效应，使靶区内的肿瘤细胞凝固和坏死，实现对实体肿瘤的消融1。早期 HIFU 主要应用于前列腺癌和子宫肌瘤中的治疗，近年来 HIFU 在肝脏、胰腺、甲状腺、前列腺、乳腺、骨骼甚至颅脑等器官肿瘤中的治疗逐渐增多27。为了配合 HIFU 精准定位、减少并发症的发生，手术多数情况需要在麻醉下进行，并且根据手术部位采用不同的麻醉方式，如全身麻醉、椎管内麻醉等。本文就各种 HIFU 肿瘤消融术麻醉方式的选择、相关并发症和麻醉管理要点进行综述，为临床提供参考。HIFU 肿瘤消融术麻醉方式的选择由于 HIFU 在皮肤上无切口
7、、无出血，患者可在无麻醉的情况下进行肿瘤消融术89，手术医师在术中可与患者进行沟通，手术安全性能得到保障。但是，与接受麻醉的患者比较，无麻醉患者可耐受的 HIFU 治疗功率低，手术中肿瘤消融的范围小，还可能导致治疗不连续、手术时间长，影响治疗效果，因此，在实际临床工作中，HIFU 肿瘤消融术中常采用全身麻醉、椎管内麻醉或局部麻醉，患者依从性更好、舒适度更高、治疗效果更理想。全身麻醉全身麻醉是最常用的麻醉方式，可分为气管插管全身麻醉和非气管插管全身麻醉。(1)气管插管全身麻醉。气管插管全身麻醉可提供充分的镇静、镇痛和肌肉松驰，主要用于肝脏和胰腺等腹腔重要器官肿瘤的 HIFU 消融术1011，尤其
8、适用于瘤体大、肿瘤多发或定位困难、手术时间较长的肿瘤消融术，患者全程无疼痛和恐惧感，且治疗效果确切。例如肝癌，其病灶可能是原发灶391临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2或转移灶，可单发或多发。与胰腺等其他腹腔脏器肿瘤比较，肝脏肿瘤的定位更困难，尤其是当病灶靠近膈面。为将肿瘤充分暴露于肋间隙或肋缘下，临床上常需往患者胸腔内注射生理盐水形成人工胸水，有时还需要采用改良的 Valsalva 操作12，即麻醉科医师通过呼吸机将患者呼吸暂停在吸气相，或同时给予呼吸通路一定的正压并维持，让膨胀的肺推
9、挤膈肌和肝脏，使肝脏充分暴露于靶区的位置。麻醉的肌松要求(维持 TOF=0)通常较普通外科手术如乳腺、甲状腺手术更高，目的是防止术中疼痛刺激和屏气引起 PETCO2升高导致自主呼吸恢复使定位不准，从而引起周围正常组织损伤;HIFU消融术中长时间的 Valsalva 操作和较深的麻醉可能会引起患者中枢神经系统、循环系统及呼吸系统发生病理生理改变，导致颅内压、胸内压、中心静脉压、血压和心率的剧烈波动13。因此，术中加强监测和麻醉管理非常重要，尤其是应该加强脑功能的监测。(2)非气管插管全身麻醉。非气管插管全身麻醉是将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉的一种方法，达到镇痛和
10、轻度镇静(呼之能应)的目的，可用于不需要气管插管的短小手术，如子宫肌瘤和子宫腺肌症的 HIFU消融术。由于患者需俯卧并保留自主呼吸，当坐骨神经因 HIFU 热刺激产生不适或疼痛时，需要患者及时告知外科医师，避免不必要的神经损伤。靶控输注(target-controlled injection，TCI)瑞芬太尼是最常用的麻醉方法，其血浆浓度需达到 3 ng/ml，此浓度的瑞芬太尼可以在患者保留自主呼吸的同时保持患者 VAS 疼痛评分4 分。当患者因焦虑和不适需要镇静时，可靶控输注瑞芬太尼复合右美托咪定或咪达唑仑，此时瑞芬太尼的血浆浓度可降至1.0 ng/ml。若采用右美托咪定进行镇静，在术前 2
11、0min 静脉给予右美托咪定 0.8 g/kg 的负荷剂量，然后按照 0.2 gkg1h1持续静脉泵注直至手术结束。若采用咪达唑仑进行镇静，首次静脉注射用量为 0.03 mg/kg，每间隔 3040 min 静脉注射咪达唑仑 0.02 mg/kg。HIFU 消融治疗结束时，如果患者有中度至重度疼痛，可静脉注射芬太尼 20 g14。右美托咪定复合瑞芬太尼应用于 HIFU 消融治疗子宫腺肌病1516 不仅可提供良好的术中镇痛、维持血流动力学稳定，而且患者舒适度高、依从性好、外科医师满意度高。实施非气管插管全身麻醉过程中需严密观察患者麻醉深度，并加强呼吸管理，避免因俯卧和麻醉过深引起的呼吸抑制17。
12、椎管内麻醉椎管内麻醉是将局部麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用。常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因或两者复合使用。生殖和泌尿系统肿瘤如子宫腺肌病14、前列腺肿瘤3 等常选择椎管内麻醉的方法。近年来，椎管内麻醉在下肢骨肿瘤如骨样骨瘤、硬纤维瘤等的HIFU 消融治疗也逐渐增多7。椎管内麻醉不仅能提供术中和术后镇痛，而且可有效减少 HIFU 对内脏器官的刺激。使用椎管内麻醉可减少手术和恢复期间阿片类药物和镇静药物的用量。与非气管插管全身麻醉比较，椎管内麻醉镇痛效果更确切且更强，对患者循环呼吸影响更小14。接受椎管内麻醉的患者，意识清醒，依从性好
13、，可及时告知术中发生的不适，能较好地配合麻醉科医师与手术医师的操作。骶管阻滞也属于椎管内麻醉，对于手术范围在下腹部以及大腿上 1/3 的患者也可选用。局部麻醉局部麻醉是指在患者神志清醒状态下，将局麻药物应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。经直肠超声引导下前列腺活检时应用利多卡因丙洛卡因乳膏联合前列腺周围神经阻滞的镇痛效果良好18。直肠内利多卡因凝胶联合前列腺周围神经阻滞或单侧阴部神经阻滞用于前列腺活检，可减少探针插入次数，并减轻前列腺穿刺引起的疼痛19。将腹横肌平面阻滞单独应用于接受子宫内膜异位症治疗的 HIFU 消融术
14、20 患者中也可以达到良好的镇痛效果。局部麻醉的优点在于简便易行、安全、患者清醒、并发症少和对患者生理功能影响小。HIFU 肿瘤消融术相关并发症及其防治体温过低或过高HIFU 消融术中患者容易发生体温波动，特别是在接受全身麻醉的患者中，体温降低比体温升高更常见。Thudium 等10 研究表明，在全身麻醉下行 HIFU 消融术的胰腺癌患者中，11%的患者术中会发生体温过低(35)。体温过低不仅与术中体表外露以及患者局部接触 HIFU 治疗需要的介质水密切相关，还可能归因于患者在镇静状态下暴露于寒冷环境中体温调节异常，部分患者术后甚至需要被转移到 PACU 进行加温治疗。大约 3%的患者围术期可
15、出现体温升高(37.5)，这可能与 HIFU 产热蓄积有关。由于术中及术后体491临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2温会影响患者麻醉后苏醒质量，因此需要对患者进行密切的体温监测。体温较低时应采取输液加温或覆盖保温毯等措施21;体温过高时应暂停手术操作，待体温恢复正常后继续手术治疗。局部组织和神经损伤局部组织如韧带、骨膜的损伤以及神经根损伤，出现腰部疼痛和下肢感觉异常，可发生于接受椎管内麻醉的患者。Lee 等14 研究表明，有 1/3 接受硬膜外麻醉的患者在硬膜外腔注射局麻药物后会出现下肢
16、刺痛感，局限于大腿前部，未出现感觉障碍，在后续的手术治疗中也未出现新的刺痛感。实施椎管内麻醉时，麻醉科医师熟练的操作可以明显降低患者组织或神经损伤的发生率。ecker 等17 报道 1 例接受非气管插管全身麻醉的患者在进行子宫肌瘤 HIFU 治疗过程中发生坐骨神经损伤，术后 1 年内均需应用抗炎药物治疗。在进行手术操作时，外科医师应注意患者反应，避免不必要的神经损伤。注入胸水时使用的硬膜外穿刺针可能造成局部组织损伤和肋骨损伤，在此过程中可采用超声引导或基于呼吸导向来辅助精准定位，同时降低潮气量和呼吸频率，以保证患者安全22。为了避免皮肤热损伤，可以减少局部超声打击时间以及用特定仪器测量局部温度。当皮肤发生热损伤时，可采用冰袋局部降温;皮损严重可能出现坏死时，需要进行局部切除。呼吸抑制和气胸在患者肝癌病灶难以暴露于治疗所需的超声路径中时，术前需要外科医师对患者右侧胸腔内注入生理盐水形成人工胸水，在进行人工胸水注射的过程中存在呼吸抑制和气胸的风险，用于注入胸水的硬膜外穿刺针可能会穿破胸膜，造成气胸甚至肺损伤，导致患者呼吸功能受损。麻醉诱导后，将患者置于左侧卧位，在右侧第 8 肋间隙沿腋中线
