1、类 风 湿 关 节 炎,中山医科大学附属第一医院(yyun)内科风湿免疫专科梁柳琴,第一页，共五十八页。,类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以2550岁的青壮年多见，女性发病率高于男性23倍。类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为对称性多关节损害，后期(huq)出现关节软骨、骨质破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。,第二页，共五十八页。,病因与发病机理（病因未明，认为(rnwi)与下列因素有关）：,1.遗传易感性：与HLADR4相关。HLADR4分子链的第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响RA的严重性和
2、预后。2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎。EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的GAG蛋白。3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种(zhn)性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。4.免疫学异常。,第三页，共五十八页。,临 床 表 现,起病方式：多数病人（60-70%）为隐匿起病；少数（8-15%）以急性的方式起病，还有部分(b fen)（15-20%）介入两
3、者之间，称为中间型。,第四页，共五十八页。,关节(gunji)表现：滑膜炎疼痛压痛肿胀畸形功能障碍,RA的靶关节-RA主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见(chn jin)，几乎所有RA病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为RA的靶关节。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。呈对称性多关节炎。急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。,第五页，共五十八页。,RA,第六页，共五十八页。,第七页，共五十八页。,第八页，共五十八页。,第九页，共五
4、十八页。,第十页，共五十八页。,第十一页，共五十八页。,第十二页，共五十八页。,滑膜炎：,*滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现为肿胀和疼痛(tngtng)。*许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨关节炎等。,第十三页，共五十八页。,RA的关节表现(bioxin)有几个具有鉴别诊断意义的特点：,晨僵：RA的关节炎常常表现为夜间疼痛加重(jizhng)和晨僵现象，活动后症状减轻，这是与骨关节炎鉴别的要点之一；远端指间关节：RA甚几乎不直接累及远端指间关节，远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累及远端指间关节的疾
5、病是骨关节炎和银屑病关节炎；中轴关节：RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者。,第十四页，共五十八页。,第十五页，共五十八页。,第十六页，共五十八页。,第十七页，共五十八页。,第十八页，共五十八页。,第十九页，共五十八页。,第二十页，共五十八页。,关节(gunji)外表现：,关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常(fichng)突出，或单独出现或在关节炎之前后出现。(1)类风湿结节：15%-25%RA病人有类风湿结节，分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶部)，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不等，一般不引起疼痛，多发生在RA晚期
6、和有严重的全身症状的患者,第二十一页，共五十八页。,(2)类风湿血管炎：病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，肢端坏疽(huij)，雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病等鉴别。,第二十二页，共五十八页。,（3）胸膜(xingm)和肺：,胸腔积液：5%RA 病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白，糖含量极低(通常1.66mmol/L或30mg/dl)。IgM RF(+)；肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一，可呈多发性，也可为单一的。少数结节可出现坏死，形成空洞。需注意与肺癌鉴
7、别。间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化，合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促，逐渐加重，在呼吸道感染时可突然加重，出现呼吸困难，X线照片示早期(zoq)双侧肺底斑片肺泡浸润，续后出现网状或网状结节状阴影。肺功能检查显示CO弥散功能障碍。,第二十三页，共五十八页。,(4)心脏(xnzng)：,少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。心肌传导系统(xtng)、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。,第二十四页，共五十八页。,(5)肾：（RA发生(f
8、shng)肾脏病变可分为3大类）,原发性：包括(boku)多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜性肾小球肾炎最为常见，占RA肾损害总数的25%50%)。肾脏淀粉样变；继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药(NSAIDs)引起肾损害有：(a)急性间质性肾炎；(b)微小病变型肾病；(c)急性肾小管坏死；(d)肾乳头坏死；(e)坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。,第二十五页，共五十八页。,(6)其它(qt)：,贫血：是RA关节外最常见的症状，其发病率约为16%-65%。典型的RA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至中度的正细胞性、正色素性贫血，贫
9、血程度常与RA的活动与否有关。缺铁性贫血约占RA贫血的25%。消化性溃疡：比较多见，可能与长期应用NSAIDs有关。36%RA病人(bngrn)有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，如发于60岁以上的老年病人(bngrn)。也可发生胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功能也可有轻度或中度异常。合并有肌肉损害比较多见，5%RA患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。,第二十六页，共五十八页。,实验室与器械(qxi)检查,1.类风湿因子（RF）：（IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF）乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验只显示IgM-RF，滴度120有临床意义，滴度与诊断的
10、特异性和疾病的严重性有正相关关系。RF（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率70%，所以临床上RF阴性不能排除RA；而RF阳性也不一定是类风湿关节炎，因为约5%的正常人可出现低滴度的RF阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RF阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。在判断类风湿关节炎疗效时，RF滴度下降超过两个倍数(bish)级，是治疗有效的指标之一。,第二十七页，共五十八页。,酶联免疫吸附试验和放射免疫试验：可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。RA病人若RF阴性，病情往往(wngwng)较轻；高滴度IgM-RF常提示病情较重；IgG-RF常与
11、系统损害和类风湿血管炎有关；IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。,第二十八页，共五十八页。,2炎症指标：血沉、C反应蛋白3滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高（20007500/mm3左右），以中性(zhngxng)粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的50%），免疫球蛋白增高，补体低下（低于血中补体的30%）。,第二十九页，共五十八页。,4X线检查：期：关节(gunji)周围软组织肿胀，关节(gunji)端骨质疏松；期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊；期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）；期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节
12、畸形或错位，可伴病理性骨折。,第三十页，共五十八页。,第三十一页，共五十八页。,在诊断RA时，需了解(lioji)下列几点：,(1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。(2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。(3)晨僵并非RA特有。(4)不能单凭类风湿因子(ynz)（RF）阳性来诊断和鉴别诊断RA。(5)测定RF必须定量或半定量，,第三十二页，共五十八页。,RA活动性指标(zhbio)：,（1）3个以上关节触痛(ch tn)；（2）3个以上关节肿胀；（3）晨僵45分钟；（4）关节压痛指数20；（5）ESR20mm/h（6）CRP20mg/
13、L上述6项中符合3项以上为活动期,第三十三页，共五十八页。,第三十四页，共五十八页。,第三十五页，共五十八页。,治疗(zhlio)目标：,由于本病的发病(f bng)机制未明，故尚无根治的方法。当今治疗的目标着重在下列四点：缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛；控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏；保持关节的正常活动功能；维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。其中第2点是治疗的关键，若能控制病情的发展，其他三方面都会有相应的改善。,第三十六页，共五十八页。,类风湿关节炎的内科(nik)治疗,*70年代以前，用药混乱，无章可循；*70年代后期形成了金字塔治疗模式；*80年代金字塔被认为是
14、最合理的治疗方案；*1989年金字塔治疗模式受到抨击；*90年代，应该早期(zoq)联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。,第三十七页，共五十八页。,非甾体抗炎药(NSAID),*主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状；*但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫学指标；*本类药仅具有(jyu)短期减轻症状的作用，因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。本类药物的使用原则：应根据治疗目的而选择用量，小量只发挥止痛作用，大量才发挥抗炎作用。应根据病情个体化地选用药物。不应联合并用两种以上NSAID。应使用2-4周才能对药效作出评价。,第三十八页，共五十八页。,环氧化酶存在
15、(cnzi)两个异构体,COX1为构建型，主要合成生理需要的前列腺素，维护自身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌流；COX2属诱导型，主要存在于炎症部位，促进炎症介质(jizh)前列腺素的合成。选用对COX1作用较小的药物可减轻胃肠道反应和肾损害。,第三十九页，共五十八页。,花生(hu shn)四烯酸,环氧化酶,前列腺素,炎症(ynzhng)、疼痛,维护(wih)肾及血小板功能,抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性,作用机制：传统的NSAID,X,第四十页，共五十八页。,花生(hu shn)四烯酸,COX-1(基础性),COX-2(诱导性),胃肠道肾 血小板,发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞内 皮
16、细 胞,(-),NSAID非甾体抗炎药,前列腺素,前列腺素,环氧化酶（COX）有两种异构酶 COX-1 和 COX-2,糖皮质激素(封闭(fngb)mRNA的表达),(-),COX-2特异性抑制剂,X,第四十一页，共五十八页。,COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1为主；非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对COX-1和COX-2的作用相近；选择性COX-2抑制剂：近年上市(shng sh)的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强；特异性COX-2抑制剂：西尔公司的Celecoxib（1998.12）默沙东公司的Vioxx（1999.6）,第四十二页，共五十八页。,类固醇激素(j s),具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗RA良药。进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松，10mg，每日1次，上午8时顿服。激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合(linh)使用，作为过度性用药。,第四十三页，共五十八页。,不合理使用(shyng)激素,长期大剂量激素，副作用超过病变本身。全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体
