1、心绞痛angina pectoris,anginapectoris,是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时(znsh)缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。心绞痛是冠心病常见症状，多见于40岁以上中、老年人，男性多于女性。其为心肌缺血、缺氧发出的求救信号。频繁发作应警惕心肌梗塞。,第一页，共三十四页。,心绞痛的原因(yunyn),心绞痛的原因常常是由于动脉粥样硬化引起的明显的冠状动脉阻塞,痉挛(特发性或由可卡因所致)或罕见的冠脉栓塞亦可为其病因
2、(bngyn)。除了动脉粥样硬化外其他疾病(如钙化性主动脉瓣狭窄,主动脉瓣反流,肥厚型主动脉瓣下狭窄)也能直接引起心绞痛(通过增加心脏作功)或与CAD共同引起心绞痛.大多数病人，尤其是稳定型心绞痛病人，经治疗后症状可缓解或消失，充分的侧支循环建立后可长时间不发作疼痛。初发型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛和中间综合征中的一部分，可能发生心肌梗塞，故又有人称之为“梗塞前心绞痛”。,第二页，共三十四页。,（一）世界卫生组织(WHO)心绞痛分型：,1、劳力性心绞痛：因运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。劳力性心绞痛可分为三类
3、：初发劳力型心绞痛，病程在1个月以内；（2）稳定型劳力性心绞痛：病程稳定且在1个月以上；（3）恶化型劳力性心绞痛：同等(tngdng)程度劳累所诱发的胸痛发作次数，严重程度及持续时间突然加重。2、自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现某些暂时的ST段压低或T波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。,第三页，共三十四页。,（二）根据心绞痛自然(zrn)病程分型,1、稳定型心绞痛(stableanginapectoris，SAP)：是指劳力性心绞痛病程稳定一个月以上(ys
4、hng)；2、不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP)：包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛(包括变异性心绞痛)。,第四页，共三十四页。,(三)常用(chn yn)心绞痛分型：,一、劳力性心绞痛 其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。包括：(1)稳定型心绞痛：劳力性心绞痛病程在1个月以上而病情稳定不变者，其心绞痛阈值固定，在一定体力活动或情绪激动下可重复引起心绞痛。心绞痛发作一定在劳动的当时，而非在劳动之后。(2)初发型(f xn)心绞痛：指劳力性心绞痛初次发作，病程在1个月以内。有
5、过稳定型心绞痛病史的患者已有数月不发生心绞痛，现再次发生心绞痛而时间未到1个月，也可列入本型。(3)恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛病人，在3个月内心绞痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动且进行性恶化。(4)卧位性心绞痛：指患者在卧位、安静状态下引起心绞痛发作。传统的观点将卧位心绞痛列为自发性心绞痛的一种类型，认为其发生与卧位时回心血量增多诱发左心衰竭有关，因而是应用洋地黄类药物的适应证。目前对卧位心绞痛有重新认识：不同心功能状态下(心功能正常、舒张功能障碍及左心功能不全)，卧位性心绞痛的发作均是由于心肌耗氧量增加，并非心肌供血量减少所致。因此，卧位性心绞痛应属劳力性心绞痛范畴，并应与自发性心
6、绞痛区别，治疗上亦有其独特性。,第五页，共三十四页。,二、自发性心绞痛：,其疼痛发生系由冠状动脉痉挛所致，而与心肌耗氧量增加无明显关系。疼痛程度较重，时限较长，不易为含化硝酸甘油所缓解。心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛伪疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。有以下几种特殊类型：(1)变异型心绞痛：临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高，与之相对应的导联则ST段压低。由于冠状动脉主要分支痉挛而导致心肌穿壁性缺血，易并发AMI或猝死。(2)单纯型自发性心绞痛：临床表现与变异型心绞痛类似，但发作时心电图
7、示ST段压低，表现为心内膜下心肌缺血。缺血发作与下述因素可能有关：冠状动脉主支或其小分支痉挛，但伴有丰富的侧支循环，未导致心肌穿壁性缺血，故心电图仅表现为ST段压低。(3)梗死后心绞痛：指AMI发生后1个月内又出现的心绞痛。除已梗死的心肌发生坏死(hui s)外，一部分尚未坏死(hui s)的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛。发作与下述因素可能有关：梗死相关冠状动脉存在有严重残余狭窄或伴有斑块破裂、不稳定性血栓、血管痉挛及侧支循环建立不足等，易发生心肌梗死区扩展或在近期内再发心肌梗死。,第六页，共三十四页。,三、混合性心绞痛：,即劳力性心绞痛与自发性心绞痛合并存在。患者既可在心肌耗氧量增加时发
8、生心绞痛，亦可在心肌耗氧量无明显增加时发生心绞痛。此类患者往往(wngwng)在冠状动脉固定狭窄基础上发生不稳定血栓，导致冠状动脉周期性血流减少，原因可能与血小板附壁血栓不断形成与脱落以及冠状动脉痉挛有关。,第七页，共三十四页。,劳累(loli)性心绞痛（angina pectoris of effort）,是由运动或其他增加心肌(xnj)需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括3种类型：（1）稳定型劳累性心绞痛：简称稳定型心绞痛（stable anina pectoris），亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。指由心肌(xnj)缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在13个月内并无改变。即每日和每周疼
9、痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿（35分钟），无长达1020分钟或以上者，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。本型心绞痛发作时，病人表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致）。第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。病人休息时心电图50%以上属正常，异常心电图包括ST段和T波改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或心律失常等，偶有阵旧性心肌(xnj)梗塞表现。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变。,第八页，共
10、三十四页。,劳累(loli)性心绞痛（angina pectoris of effort）,（2）初发型劳累性心绞痛：指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在12个月内。有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人再发生心绞痛时，有人也归入本型。本型心绞痛的性质、可能出现的体征、心电图和X线发现等，与稳定型心绞痛相同，但心绞痛发作(fzu)尚在12个月内。以后多数病人显示为稳定型心绞痛，但也可能发展为恶化型心绞痛，甚至心肌梗塞。,第九页，共三十四页。,劳累(loli)性心绞痛（angina pectoris of effort）,（3）恶化型劳累性心绞痛
11、：简称恶化型心绞痛，亦称进行型心绞痛（progressive angina pectoris）。指原有稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化，病人的痛阈逐步下降，于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即(lj)或完全消除。发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置，但发作后又恢复，且不出现心肌梗塞的变化。,第十页，共三十四页。,2、自发性心绞痛（angina pectoris at rest）,心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比(xin b)，疼痛持续时
12、间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：,第十一页，共三十四页。,（1）卧位型心绞痛（angina decubitus）：,亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解。本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚差，可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉
13、的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流(hu li)增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。,第十二页，共三十四页。,（2）变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）,：本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同，显示有关导联的ST段抬高（图3），而之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。目前已有充分资料(zlio)证明，本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛
14、而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗塞。,第十三页，共三十四页。,（3）中间(zhngjin)综合征（intermediate syndrome）：,亦称冠状动脉功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质(xngzh)是介于心绞痛与心肌梗塞之间，常是心肌梗塞的前奏。,第十四页，共三十四页。,（4）梗塞(gngs)后心绞痛（postinfartion angina）：,在急性心肌
15、(xnj)梗塞后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌(xnj)梗塞，但心肌(xnj)尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌(xnj)处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。,第十五页，共三十四页。,3、混合性心绞痛（mixed type angina pectoris）：,劳累性和自发性心绞痛混合出现，由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定(gdng)地减少，同时又发生短暂的再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现,第十六页，共三十四页。,心绞痛的发病(f bng)机理,对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛。当冠状动脉的供血与心肌的需
16、血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌的代谢的需要(xyo)，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。,第十七页，共三十四页。,心绞痛发作(fzu)时的表现,（1）性质：心绞痛应是压榨、紧缩、压迫、窒息、沉重、闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管(qgun)上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。,第十八页，共三十四页。,心绞痛发作(fzu)时的表现,（2）部位：疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎(jngzhu)、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区，然而位于左腋下或左胸下者很少。,第十九页，共三十四页。,心绞痛发作(fzu)时的表现,（3）时限：115分钟，多数35分钟，偶有达30分钟的（中间(zhngjin)综合征除外），疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天者均不似心绞痛。,第二十页，共三十四页。,心绞痛发作(
