1、心脏(xnzng)瓣膜病,承德医学院附属(fsh)医院心内科 王虹,第一页，共五十页。,由于各种原因（炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤）引起单个或多个(du)瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）狭窄和/或关闭不全等功能障碍。在我国风湿性心脏瓣膜病是最常见原因。,第二页，共五十页。,二尖瓣疾病(jbng),第三页，共五十页。,二尖瓣狭窄(xizhi)病因和病理,1 病因 在我国风湿性二尖瓣狭窄最常见心脏瓣膜病。常见病因为风湿热。2/3为女性，风湿热、反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。其他原因(yunyn)为先天性畸形、系统性红斑狼疮等。,第四页，共五十页。,病理 单纯狭窄占25%
2、，合并关闭不全占40%病理生理正常(zhngchng)瓣口面积 4-6平方厘米 1.5平方厘米 轻度狭窄1-1.5平方厘米 中度狭窄1平方厘米 重度狭窄,第五页，共五十页。,病理生理 瓣口狭窄左房代偿性肥厚和扩张血液湍流、无症状、有杂音瓣口进一步狭窄左房压升高(shn o)、心排血量肺静脉压 肺毛细血管压 肺动脉压呼吸困难，严重肺水肿右心代偿肥厚和扩张右心衰,第六页，共五十页。,临床表现,症状（一般在中度狭窄(xizhi)时发生)1 呼吸困难(肺淤血和肺顺应性下降）劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿,第七页，共五十页。,2 咯血 突然(trn)咯出大量鲜血支气管静脉破裂
3、血性痰或带血丝痰肺泡壁毛细血管破裂 粉红色泡沫样痰肺水肿 暗红色血痰肺梗塞3咳嗽支气管粘膜淤血和左房增大压迫支气 管所致声嘶（左喉返神经受压）、吞咽困难（食 道受压）,第八页，共五十页。,临床表现,体征 1 心脏体征 心尖搏动正常或不明显 第一心音亢进和开瓣音 心尖部舒张期隆隆样杂音（低调、局 限、不传导，窦律时有晚期加强）2 肺动脉高压和右心扩大(kud)体征 P2亢进或分裂 Graham-Stell杂音(肺动脉瓣关闭不全）三尖瓣区收缩期杂音(三尖瓣关闭不全)3 其它 二尖瓣面容,第九页，共五十页。,辅助(fzh)检查,X线检查 左房右室大、肺动脉段突出(t ch)、肺淤血、间质性肺水肿 心
4、电图 二尖瓣型P波、右室肥厚超声心动图 最敏感和可靠心导管检查 测跨瓣压差,第十页，共五十页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),需要鉴别的杂音 过瓣血流增加(zngji)甲亢、贫血、先心病 Austin-Flint杂音 左房粘液瘤,第十一页，共五十页。,并发症,心房颤动 常见急性肺水肿血栓(xushun)栓塞 脑动脉、外周动脉、内脏动 脉右心衰竭感染性心内膜炎肺部感染 常见,第十二页，共五十页。,治疗(zhlio),一般治疗 预防风湿热 预防感染性心内膜炎 无症状避免体力劳动(tllodng)呼吸困难者减少体力劳动、限制钠盐、用利尿剂。,第十三页，共五十页。,治疗(zhlio)
5、,并发症的处理1 大咯血 坐位、镇静剂、利尿剂。急性(jxng)肺水肿 避免用扩张动脉为主的药物；正性肌力药物无益，仅在快速房颤伴快速心室率时应用。心房颤动 控制心室率，争取恢复窦律，预防血栓栓塞。右心衰竭 限制钠盐、利尿、强心,第十四页，共五十页。,治疗(zhlio),介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 闭式分离(fnl)术 直视分离术 人工瓣膜置换术,第十五页，共五十页。,二尖瓣关闭不全病因(bngyn)和病理,病因 1 瓣叶 风湿性 最常见(chn jin)，占1/3 二尖瓣脱垂 感染性心内膜炎破坏瓣叶 肥厚型心肌病瓣叶前向运动 先天性心脏病二尖瓣前叶裂,第十六页，共五十页。,病因(b
6、ngyn)和病理,病因瓣环扩大 左室增大、左心衰竭 二尖瓣环退行性变和钙化(gihu)3 腱索 先天性和获得性4 乳头肌 缺血引起功能失调、坏 死或断裂，穿孔。,第十七页，共五十页。,病因(bngyn)和病理,病理生理急性 二尖瓣关闭不全血液返流至左房左房、左室容量骤增左房、左室压力(yl)急剧肺淤血、严重肺水肿肺动脉高压、右心衰,第十八页，共五十页。,病因(bngyn)和病理,病理生理2 慢性(mn xng)二尖瓣关闭不全血液返流至左房左房扩大左室扩大左房压、左室舒张末期压升高不明显代偿期二尖瓣关闭不全持续存在并继续加重左房压、左室舒张末期压升高肺淤血、严重肺水肿、心排血量减少肺动脉高压、右
7、心衰,第十九页，共五十页。,临床表现,症状1 急性 轻者仅有轻微(qngwi)劳力性呼吸困难；重者急性左心衰、肺水肿或心 源性休克慢性 轻者终身无症状 重者心排血量减少症状如疲乏无 力，呼吸困难出现晚。,第二十页，共五十页。,临床表现,体征1 急性P2亢进 S4可闻 杂音2 慢性心尖搏动向左下移位 心音(xnyn)风心病S1减弱、S2分裂、二尖瓣脱垂有喀喇音 杂音 风心病 全收缩期杂音，向左腋下和左肩胛下传导；二尖瓣后叶脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音，向胸骨左缘和心底部传导；冠心病可有早、中、晚和全收缩期杂音。,第二十一页，共五十页。,辅助(fzh)检查,X线检查 心电图 窦速、左房大、左室肥厚
8、、ST-T改变 超声心动图 放射性核素心室(xnsh)造影左心室造影,第二十二页，共五十页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),三尖瓣关闭不全 全收缩期、胸骨左缘四、五肋间清楚、向心尖传导(chundo)室间隔缺损主、肺动脉瓣狭窄,第二十三页，共五十页。,并发症,心房颤动感染性心内膜炎血栓栓塞(shuns)心力衰竭,第二十四页，共五十页。,治 疗,急性 强心、利尿、扩血管 慢性1 内科治疗预防风湿热预防感染性心内膜炎无症状避免体力劳动，定期复查呼吸困难者减少体力劳动、限制(xinzh)钠盐、用利尿剂、强心、扩血管房颤的处理。,第二十五页，共五十页。,2 外科(wik)治疗 瓣膜修
9、补术 人工瓣膜置换术,第二十六页，共五十页。,主动脉瓣疾病(jbng),第二十七页，共五十页。,主动脉瓣狭窄(xizhi),病因和病理1 风心病 多伴有关闭不全和二尖瓣损害2 先天性畸形 多为二叶瓣畸形3 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 65岁以上老年人主动脉瓣狭窄的主要(zhyo)原因,第二十八页，共五十页。,病理生理主动脉瓣狭窄左室后负荷增加左室向心性肥厚顺应性降低左心房扩大肺循环压力增高右心衰 正常(zhngchng)主动脉瓣口面积3cm2 1cm2为轻度狭窄 0.75 1cm2为中度狭窄 0.75cm2为重度狭窄,第二十九页，共五十页。,心肌缺血的原因左室增厚、收缩压高、射血时间(shj
10、in)长，增加心肌耗氧；左室增厚，心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉。左室舒张末期压力增高，主动脉-左室压差降低。,第三十页，共五十页。,临床表现,症状1 呼吸困难 90%心绞痛 80%常因运动诱发晕厥或接近晕厥 30%体循环动脉压下降 脑灌注(gunzh)压降低,第三十一页，共五十页。,体征1 心音 S1不变，A2减弱或消失(瓣叶钙化 僵硬及射血时间延长)，主动脉喷 射音(瓣叶活动佳)。2 收缩期喷射性杂音 吹风样、粗糙、递增 递减型，向颈部传导，常伴震颤。3 其它(qt)收缩压和脉压下降（轻度狭窄可正常或增高）。,第三十二页，共五十页。,实验室和其他(qt
11、)检查,1 X线检查 心影轻大，升主动脉常见狭窄(xizhi)后 扩张，晚期可有肺淤血。2 心电图 左室肥厚、ST-T继发改变、心律 失常。3 超声心动图4 心导管检查,第三十三页，共五十页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun),先心病主动脉瓣上狭窄(xizhi)先心病主动脉瓣下狭窄肥厚梗阻性心肌病二、三尖瓣关闭不全室间隔缺损,第三十四页，共五十页。,并发症,心律失常 心脏性猝死感染性心内膜炎体循环栓塞心力衰竭(xn l shui ji)胃肠道出血,第三十五页，共五十页。,治 疗,内科治疗预防风湿热；预防感染性心内膜炎；无症状避免体力劳动，定期复查（二年）；中或重度狭窄者减少体力劳
12、动，定期复查(6-12月)；如有房性早搏，可给抗心律失常(xn l sh chn)药物。如有房颤，应及时转为窦律；心绞痛可用硝酸酯类；心力衰竭限制钠盐，用利尿剂、强心，不可用扩张小动脉为主药物。,第三十六页，共五十页。,外科(wik)治疗 人工瓣膜置换术 瓣膜直视分离术经皮球球囊主动脉瓣成形术,第三十七页，共五十页。,主动脉瓣关闭不全,病因和病理(bngl)一 急性 1 感染性心内膜炎致瓣叶穿孔或脓肿 2 创伤 3 主动脉夹层 4 人工瓣撕裂,第三十八页，共五十页。,二 慢性(mn xng)1 主动脉瓣疾病 风心病 占三分之二 感染性心内膜炎 先天性畸形 二叶瓣畸形、室间隔缺 损无冠瓣失去支持
13、 主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎,第三十九页，共五十页。,2 主动脉根部(n b)扩张 梅毒性主动脉炎 马方综合症 强直性脊柱炎 特发性升主动脉扩张 严重高血压和动脉硬化,第四十页，共五十页。,病理(bngl)生理,一 急性(jxng)二 慢性,第四十一页，共五十页。,临床表现,症状1 急性 轻者无症状，重者急性左心衰 和低血压2 慢性轻者多年无症状，主要为心悸、心前区不适，头部搏动感，体位性头晕，晚期出现左心室衰竭(shuiji)表现，少见心绞痛和晕厥。,第四十二页，共五十页。,体征一急性 S1减弱或消失（二尖瓣提前关闭），P2增强，S3常见(chn jin)，主动脉瓣舒张期哈气样杂音，低
14、调、短促（左心室舒张压上升使主动脉与左心室间压差很快下降）。,第四十三页，共五十页。,二慢性1 血管 收缩压增高、舒张压降低、脉压增 大，周围血管征，2 心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动，3 心音 A2减弱或缺如（梅毒心常亢进），心底部可闻收缩期喷射音（已扩大的主动脉被扩张）。4 杂音(zyn)主动脉瓣舒张期哈气样杂音(zyn)。主动脉瓣损害，胸骨左中下缘明显；升主动脉扩张，胸骨右上缘明显。老年人心尖部最响。Austin-Flint杂音,第四十四页，共五十页。,实验室和其他(qt)检查,1 X线检查 急性 心影正常，肺淤血和肺水肿征。慢性 心影增大，升主动脉常见狭窄后扩 张，肺淤血征。2 心电
15、图 急性窦速和ST-T改变，慢性左室肥厚(fi hu)劳损3 超声心动图4 放射性核素心室造影5 磁共振显像6 主动脉造影,第四十五页，共五十页。,诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)并发症 感染性心内膜炎 室性心律失常 心力衰竭,第四十六页，共五十页。,治疗(zhlio),急性 降低肺静脉压，增加(zngji)心排血量，稳定血液动力学。强心、利尿、扩血管。,第四十七页，共五十页。,慢性 1 内科治疗 预防风湿热，预防感染性心内膜炎；梅毒性主动脉炎给青霉素，舒张压90mmHg应用降压药；无症状避免体力劳动，定期复查(1-2年)心力衰竭使用扩血管、利尿(l nio)、强心治疗；心绞痛可
16、用硝酸酯类，纠正房颤和心律失常如有感染应积极控制。,第四十八页，共五十页。,外科手术 瓣膜(bnm)置换术 瓣膜修复术,第四十九页，共五十页。,内容(nirng)总结,心脏瓣膜病。病理 单纯狭窄占25%，合并关闭不全占40%。1 呼吸困难(肺淤血和肺顺应性下降）。声嘶（左喉返神经受压）、吞咽困难（食。三尖瓣区收缩期杂音(三尖瓣关闭不全)。诊断和鉴别诊断。二尖瓣后叶脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音，向胸骨左缘和心底部传导。左室舒张末期压力增高，主动脉-左室压差降低。先天性畸形 二叶(r y)瓣畸形、室间隔缺。无症状避免体力劳动，定期复查(1-2年)心力衰竭使用扩血管、利尿、强心治疗,第五十页，共五十页。,
