1、手外伤(wishng)及断肢（指）再植,第一页，共七十八页。,手部骨骼(gg)组成,1.Navicular(Scaphoid)2.Lunate3.Triquetral4.Pisiform5.Trapezium6.Trapezoid7.Capitate8.Hamate9.Metacarpal10.Proximal Phalange11.Middle Phalange12.Distal Phalange,第二页，共七十八页。,手 内 肌,外侧群：拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌、拇对掌肌中间(zhngjin)群：蚓状肌、骨间掌侧肌肉、骨间背侧肌内侧群：小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌,第三页，共七十八页
2、。,第四页，共七十八页。,手 内 肌,第五页，共七十八页。,手部血液(xuy)供应,掌浅弓：尺A终末支与桡A掌浅支吻合而成，与静脉伴行。从弓的远侧发出1支小指掌侧固有A和3支指掌侧总A，在蚓状肌浅面向(min xin)远侧达掌骨小头平面，分为指掌侧固有A，分布于相邻2指相对缘的皮肤。,第六页，共七十八页。,手部血液(xuy)供应,掌深弓：桡A终末支与尺A掌深支吻合而成，与静脉伴行，适在第2-4掌骨底远侧跨过各骨。弓顶平掌浅弓近侧1-2cm。弓的远侧发出(fch)3条掌心A与指掌侧总A末端汇合；另发出(fch)返支与穿支，分别与腕掌网、腕背网相交通。,第七页，共七十八页。,手部神经(shnjng
3、)支配,正中N：位于掌浅弓深面，先发一返支，支配除拇收肌以外的鱼际诸肌，损伤时丧失(sngsh)拇指的对掌功能。3支指掌侧总神经，与同名A伴行，平掌骨小头处，各分为2支指掌侧固有N，分布于桡侧3个半指掌侧及其中、远节背侧的皮肤；并发出分支支配第1、2蚓状肌。,第八页，共七十八页。,手部神经(shnjng)支配,尺N浅支：伴行于尺血管的尺侧，分2支，1支为小指尺侧固有N，另1支为指掌侧总N，后者再分为(fn wi)2支指掌侧固有N，3支分布于尺侧1个半指掌侧的皮肤。尺N深支：平豌豆骨远侧起自尺N，经钩骨钩尺侧弯向下，伴行于掌深弓的近侧或远侧，发出分支支配小鱼际诸肌、第3、4蚓状肌、拇收肌及7块骨
4、间肌。,第九页，共七十八页。,手部皮肤(p f)的感觉神经支配,第十页，共七十八页。,手的休息位手处于自然静止状态的姿势，内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于平衡(pnghng)。腕关节背伸10-15，轻度尺偏，掌指关节和指间关节半屈曲位，从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大。拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。,第十一页，共七十八页。,手的功能位随时可以发挥最大功能的位置(wi zhi)。腕背伸20-25，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈，其它手指略分开，掌指关节和指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指关节的屈曲位置(wi zhi)较一致。,第十二
5、页，共七十八页。,损伤(snshng)原因,刺伤：进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可将污物带入深部组织锐器伤：伤口整齐，污染较轻，出血较多，深浅(shnqin)不一钝器伤：引起组织措伤，皮肤裂伤，骨折，各种组织的严重毁损等挤压伤：门窗挤压可引起指端损伤；车轮挤压可致广泛的皮肤撕脱火器伤：爆炸伤，伤口极不整齐，损伤范围广，坏死组织多，容易发生感染,第十三页，共七十八页。,检查(jinch)与诊断,首先检查病人的全身情况(qngkung)，特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤,手部检查应系统而全面，以便在术前对重要组织的损伤(snshng)全面了解和正确判断，为其处理作好充分准备
6、,第十四页，共七十八页。,皮肤损伤(snshng)的检查,伤口的部位和性质(xngzh)皮肤缺损的估计皮肤活力的判断皮肤的颜色与温度毛细血管回流试验皮瓣的形状和大小皮瓣的长宽比例皮瓣的方向皮肤边缘出血情况,第十五页，共七十八页。,肌腱损伤(snshng)的检查,损伤后手的休息位发生改变屈指(qzh)肌腱的检查方法,第十六页，共七十八页。,第十七页，共七十八页。,神经(shnjng)损伤的检查,正中N：拇短展肌麻痹致对掌障碍(zhng i)及拇、示指捏物障碍(zhng i)，手掌桡侧半，拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍(zhng i)。尺N：骨间肌和蚓状肌麻痹所致
7、环、小指爪形手畸形；骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征；尺侧1个半指的感觉障碍,第十八页，共七十八页。,神经(shnjng)损伤的检查,桡N：腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧3个半手指背侧近(c jn)侧指间关节近端的感觉障碍,第十九页，共七十八页。,动脉损伤：苍白、皮温低、指腹瘪、桡动脉搏动消失。静脉(jngmi)回流障碍：皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快，脉搏良好,血管损伤(snshng)的检查,第二十页，共七十八页。,Allen试验：让病人紧握拳，挤走手中的血液，检查者用两手拇指压在前臂远端桡动脉和尺动脉搏动处，不让血液通过。再嘱病人放松手指，此时(c sh)手部保持苍白缺
8、血，然后放开一侧动脉，若手由白转红，则说明血管畅通。若仍苍白，则说明断裂或栓塞,第二十一页，共七十八页。,局部(jb)肿胀、功能障碍、短缩、旋转、成角、侧偏、异常活动、骨擦音X线片,骨关节损伤(snshng)的检查,第二十二页，共七十八页。,现场(xinchng)急救,1.止血2.创口包扎3.局部(jb)固定,第二十三页，共七十八页。,第二十四页，共七十八页。,早期(zoq)彻底清创,1、越早(yu zo)越好，感染少，疗效好2、最好在止血带控制下进行清创。目的：清晰辩明组织，减少付损伤，少出血，缩短时间3、尽量保留健康皮肤手掌、手背的处理特点。,第二十五页，共七十八页。,清创,第二十六页，共
9、七十八页。,第二十七页，共七十八页。,正确处理深部组织(zzh)损伤,1、尽量争取一期修复，至少保证骨骼的修复2、二期修复的条件：12小时，污染(wrn)重，条件差，技术低,第二十八页，共七十八页。,第二十九页，共七十八页。,损伤的血管(xugun)修复,第三十页，共七十八页。,第三十一页，共七十八页。,第三十二页，共七十八页。,第三十三页，共七十八页。,修复(xif)神经及肌腱,第三十四页，共七十八页。,第三十五页，共七十八页。,第三十六页，共七十八页。,第三十七页，共七十八页。,第三十八页，共七十八页。,早期(zoq)闭合创口,1、单纯缝合(fngh)、直接缝合(fngh)2、整形缝合“Z
10、”成形术3、皮肤缺损的修复 1)游离植皮 2)带蒂皮瓣：局部，交于其它部位。3)血管蒂岛状皮瓣 逆行 顺行 4)吻和血管的游离皮瓣植皮,第三十九页，共七十八页。,直接缝合(fngh)皮肤,第四十页，共七十八页。,第四十一页，共七十八页。,第四十二页，共七十八页。,第四十三页，共七十八页。,二期修复(xif)整形,第四十四页，共七十八页。,正确(zhngqu)的术后处理,1、尽量功能位固定，保护位（后述）2、包扎方法（特点）：指间隔开。虎口(hku)展开，指尖外露。3、术后全身抗炎+局部定期检创，换药、TAT(im)4、拆线时间（保护位）骨折46周 关节脱位和软组织损伤3W 皮瓣断蒂34W。5、
11、二期手术（修复）的开始时间。创愈后越早越好，一般12个月内,第四十五页，共七十八页。,第二节 断肢(dun zh)（指）再植,完全性断肢(dun zh)：外伤所致肢体断离，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的。,第四十六页，共七十八页。,不完全性断肢：肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离(dun l)、主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死。,第四十七页，共七十八页。,我国陈中伟等1963年首次报告断肢再植成功，1966年又成功地进行了断指再植。30余年来，我国断肢(指)再植取得了一系列突破性进展，一直处于国际领先地位。断肢(指)再植在我国已普及到基层医院、边疆偏
12、僻地区、高原寒冷地区；不少(b sho)末节断指再植成活率在90以上，并有多例双手10指同时断离，10指均再植成活。今后不仅应注重成活率的提高，更应注重再植肢体的功能恢复。,第四十八页，共七十八页。,断肢的急救 现场急救包括止血、包扎、保存断肢和迅速(xn s)转送。完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理，不完全性断肢应注意将肢体用木板固定。如断肢仍在机器中，应将机器拆开取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。,第四十九页，共七十八页。,第五十页，共七十八页。,离断肢体(zht)的保存 视运送距离而定，如受伤地点距医院较近，可将离断的肢体(zht)用无菌敷料或清洁布类包好，勿须
13、作任何处理，连同病人一起迅速送往医院即可。如需远距离运送，则应采用干燥冷藏法保存，即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。,错误(cuw)的保存,第五十一页，共七十八页。,到达医院后，立即(lj)检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘，置入4冰箱内，若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。但不能放入冷冻层内，以免冻坏肢体。,第五十二页，共七十八页。,断肢(dun zh)再植的适应证,1全身情况良好是断肢再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢置于4冰箱内，待全身
14、情况稳定后再植。2肢体的条件与受伤的性质有关。3再植时限 肢体离断后，组织通过有氧和随后的无氧代谢，形成细胞内的中毒，使细胞和细胞膜结构受损，蛋白质和离子通透性障碍(zhng i)，导致组织细胞死亡。,第五十三页，共七十八页。,肌肉丰富的高位断肢，常温下67小时，肌组织变性释放出的钾离子、肌红蛋白和肽类有毒物质积聚在断肢的组织液和血液中。再植后，有毒物质进入全身可引起严重的全身毒性反应。而断掌、断指和断足，由于肌组织较少，这种变化较轻。因此(ync)，再植的时限与断肢的平面有明显关系。再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。,第五十四页，共七十八页。,一般以68小时为限，如伤后早期开始冷藏保存，
15、可适当延长。上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至1224小时。虽有个别病例数十小时断指再植成功者，亦不能成为有意耽误和无限延长再植时限的理由，而且随时(sush)限的延长成功率越低、功能也会越差,第五十五页，共七十八页。,离断平面高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系，应予特别注意(zh y)。末节断指再植的成功，使目前断指再植已无明显的平面限制，断成两段的断指亦可再植，而且越是远端的断指，再植术后功能越好。,第五十六页，共七十八页。,年龄 青年人出于生活和工作的需要，对断肢(dun zh)(指)再植要求强烈，应尽量设法再植。小儿修复能力和适应能力强，亦
16、应争取再植。老年人断肢(dun zh)(指)机会较少，且多有慢性器质性疾病，是否再植应予慎重。,第五十七页，共七十八页。,双侧上肢或下肢，或多个手指离断，可组织两组人员同时进行。原则是先再植损伤较轻的肢体，如有必要可行异位再植。多个手指离断应先再植拇指(mzh)，并按其手指的重要性依次再植,第五十八页，共七十八页。,7以下情况(qngkung)不宜再植：患全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血倾向者。断肢(指)多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者。断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。在高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。病人精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。,第五十九页，共七十八页。,断肢(dun zh)再植手术原则,1彻底清创 清创既是手术的重要步骤，又是对离断肢体组织损伤进一步了解的过程。一般应分两组对肢体的近、远端同时进行，除遵循一般创伤的清创原则外，要仔细寻找和修整需要修复的重要组织，如血管、神经、肌腱，并分别(fnbi)予以标记。在肢体血循环恢复后，需再次对无血供的组织进行彻底切除。,第六十页，共七十八页。,2重建骨的
