1、手足(shuz)口病的诊治及防控,第一页，共六十六页。,口腔(kuqing)丘疱疹腔疱疹,第二页，共六十六页。,手部皮疹(pzhn),第三页，共六十六页。,手掌(shuzhng)疱疹,第四页，共六十六页。,足疱疹(po zhn)与丘疹,第五页，共六十六页。,足底、下肢、臀部(tn b)疱疹,第六页，共六十六页。,流行病学(li xn bn xu),病原体：手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。多发生于学龄前儿童，尤其以3岁以下年龄组发病率最高。主要为肠道病毒属的柯萨奇病毒 A组16、4、5、7、9、10 型，B组2、5、13 型；埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV71）
2、，其中以EV71及Cox Al6型最为常见。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染(gnrn)引起，病情凶险，病死率高。,第七页，共六十六页。,传染源和传播(chunb)途径,人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人(bngrn)皮肤、粘膜泡疹液而感染。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。3.潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。,第八页，共六十六页。,易感人群(r
3、nqn)：,.可在多年龄组一起感染，主要是幼儿传染病，5岁以下患儿占绝大多数。.流行季节：全年散发，5-8月高峰(gofng)。.流行地区:世界性,欧亚地区多见。,第九页，共六十六页。,流行(lixng)状况,20世纪90年代后期，EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人发病，4-6月有29例病人死亡。我国于1981年上海首次(shu c)报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道，近几年全国散发。,第十页，共六十六页。,一、临床(ln chun)分期,根据发病机制和临床表现，
4、将EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹(pzhn)或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹(pzhn)。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,第十一页，共六十六页。,手部皮疹(pzhn),第十二页，共六十六页。,足底(z d)、下肢、臀部疱疹,第十三页，共六十六页。,一、临床(ln chun)分期,第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例(bngl)可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、
5、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,第十四页，共六十六页。,一、临床(ln chun)分期,第3期（心肺功能衰竭前期(qinq)）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及
6、时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第十五页，共六十六页。,全身(qun shn)的大理石斑,第十六页，共六十六页。,一、临床(ln chun)分期,第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展(fzhn)，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,第十七页，共六十六
7、页。,肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体(wt)即为泡沫物体(wt)）,第十八页，共六十六页。,一、临床(ln chun)分期,第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统(shnjngxtng)受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统(shnjngxtng)后遗症状。,第十九页，共六十六页。,二、重症病例早期(zoq)识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。（二）神经系统(shnjngxtng)表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖
8、动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。,第二十页，共六十六页。,二、重症病例(bngl)早期识别,（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤(p f)花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,第二十一页，共六十六页。,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病
9、例甄别的关键(gunjin)是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,第二十二页，共六十六页。,辅助(fzh)检查,实验室检查血象:白细胞及中性粒细胞正常(zhngchng)或升高。生化:部分肝酶和/或心肌酶谱升高,重症 病人可血糖升高。脑脊液:合并脑炎可见脑压增高,细胞数正常或轻度增多,蛋白正常或升高,糖氯正常。物理学检查X线检查:胸片可表现为肺纹理增多,网格状、点片状或大片状阴影,部分病例以单侧为主,可快速进展为双侧大片阴影,第二十三页，共六十六页。,辅助(fzh)检查,核磁共振:以脑干和/或脊髓(j su)灰质损害为主。脑电图:可表现为祢
10、漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。心电图:无特异性改变,可见窦性心动过速或过缓,ST-T改变,第二十四页，共六十六页。,确诊(quzhn)病例,病原学检查:特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒血清学检查:特异性EV71抗体(kngt)检测阳性,第二十五页，共六十六页。,三、治疗(zhlio)要点,EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内(y ni)，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。,第二十六页，共六十六页。,三、治疗(zhlio)要点,第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细
11、心观察，一旦出现(chxin)EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,第二十七页，共六十六页。,三、治疗(zhlio)要点,第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现(bioxin)或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,第二十八页，共六十六页。,三、治疗(zhlio)要点,第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持(zhch)。酌情应
12、用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。,第二十九页，共六十六页。,三、治疗(zhlio)要点,第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺(xn fi)功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,第三十页，共六十六页。,三、治疗(zhlio)要点,第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能(gngnng)恢复；肢体功能(gngnng)障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,第三十一页，共六十六页。,四、治疗(
13、zhlio)措施,（一）一般治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持(wich)水、电解质平衡。,第三十二页，共六十六页。,四、治疗(zhlio)措施,（二）液体疗法。EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予(jy)生理需要量60-80ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kgh）。注意维持血压稳定。,第三十三页，共六十六页。,四、治疗(zhlio)
14、措施,第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉(jngmi)压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。,第三十四页，共六十六页。,四、治疗(zhlio)措施,（三）脱水药物应用。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括(boku)：1.高渗脱水剂：（1）
15、20甘露醇0.5-1.0g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/（kg次），2-4h一次。,第三十五页，共六十六页。,四、治疗(zhlio)措施,（2）10甘油果糖0.5-1.0g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.人血
16、白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法(yn f)：0.4g/（Kg次），常与利尿剂合用。,第三十六页，共六十六页。,四、治疗(zhlio)措施,（四）血管(xugun)活性药物使用。1第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。,第三十七页，共六十六页。,四、治疗(zhlio)措施,2第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15g/kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近
