1、学习(xux)目的,本演讲结束时，医生们将:描述微血管疾病对1型及2型糖尿病患者的影响列出筛查视网膜病变、肾病及神经病变的原因探讨推迟糖尿病相关并发症的发生或进展的外科、药理及生活(shnghu)方式干预,第一页，共七十六页。,概述(i sh),微血管并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）可于2型糖尿病诊断之前出现，最早达7年这在一定程度(chngd)上是由于很多2型糖尿病患者高血糖的发生是隐匿的,第二页，共七十六页。,微血管疾病(jbng)的影响,视网膜病变:20-74岁成年人新发失明的最常见原因。肾病:以尿白蛋白排泄率增高(znggo)、高血压、肾功能不全为特征，占终末期肾病新发病例(ESR
2、D)的40%神经病变:糖尿病患者中发病率很高。60%70%的糖尿病患者患有不同形式的神经病变，通常为末梢对称性感觉神经病变。,第三页，共七十六页。,视网膜病变(bngbin),第四页，共七十六页。,视网膜病变(bngbin)的病理生理学,同时出现(chxin)微血管阻塞和毛细血管漏出:小血管闭塞可导致视网膜缺血，动静脉吻合，和新生血管形成。毛细血管漏出导致视网膜内出血，局部或弥漫性水肿,第五页，共七十六页。,糖尿病视网膜病变(bngbin)的临床分期,糖尿病视网膜病变(bngbin)是由于供血视网膜组织的血管的进展性破坏引起的早期临床表现为小动脉瘤，可能不引起视觉改变在早期，特征性改变为血管渗
3、透性增高,第六页，共七十六页。,1型和2型糖尿病患者(hunzh)的视网膜病变,Wisconsin州糖尿病视网膜疾病流行病学研究(ynji)(WESDR)随访1型和2型糖尿病患者,Fong DS et al.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S84-S87.,第七页，共七十六页。,糖尿病视网膜病变(bngbin)的自然史,分为两类:非增殖性病变(NPDR)增殖性(PDR)NPDR 进一步分为轻度，中度和重度糖尿病黄斑水肿(DME)可发展包括NPDR和PDR新血管的失控增长(新生血管形成)和 DME是1型和2型糖尿病患者视觉丧失的主要(zhyo)原因。,第八页，共七十
4、六页。,糖尿病视网膜病变(bngbin)的自然史,轻度非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)中度NPDR重度NPDR极重度 NPDR(增殖(zngzh)前期 DR)增殖性糖尿病视网膜病变(PDR),第九页，共七十六页。,正常(zhngchng)眼底检查,第十页，共七十六页。,视网膜病变(bngbin)的早期征象,第十一页，共七十六页。,进展(jnzhn)性毛细血管阻塞,第十二页，共七十六页。,更广泛的毛细血管(mo x xu un)阻塞,第十三页，共七十六页。,增殖性视网膜病变(bngbin),第十四页，共七十六页。,增殖性视网膜病变(bngbin)期的纤维组织增生,第十五页，共七十六页。,黄斑
5、水肿的临床(ln chun)征象,第十六页，共七十六页。,糖尿病视网膜病变(bngbin)的危险因素,其发生和进展与高血糖的持续时间和严重性有关高血压和其他血管危险因素（如肥胖(fipng)，高血脂）可参与视网膜病变的发生/进展妊娠期偶尔可与DR的快速进展有关,第十七页，共七十六页。,视网膜病变(bngbin)的诊断,Fong DS et al.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S84-S87.,第十八页，共七十六页。,降低视网膜病变(bngbin)发生或进展的危险性,血糖控制 1型糖尿病糖尿病控制和并发症研究(DCCT)DCCT对1441名采用强化及常规高血糖治疗
6、的1型糖尿病患者进行了比较(bjio)受试者在进入研究时没有视网膜病变，与常规治疗组相比，随机接受强化治疗的受试者DR发生危险性下降76%进入研究时已发生DR的受试者中，随机接受强化治疗的受试者视网膜病变进一步加重的危险性较常规治疗组下降 54%,第十九页，共七十六页。,血糖控制 2型糖尿病英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)UKPDS对3867名采用强化及常规高血糖治疗的新诊断2型糖尿病患者进行了比较随机接受强化治疗的受试者发生微血管并发症，包括需要视网膜成像的危险性较常规治疗组下降(xijing)流行病学分析显示A1C每下降1%，微血管并发症的危险性下降35%。,降低(jingd)视网膜病变
7、发生或进展的危险性,第二十页，共七十六页。,血压控制UKPDS同样观察了血压控制的影响，1148名受试者随机接受严格血压控制（目标血压BP 150/85 mmHg)和一般(ybn)血压控制（目标BP 180/105 mmHg)严格和一般血压控制的血压达标：144/82 vs 154/87 mmHg随机接受严格血压控制的受试者视网膜病变加重减少34%，视觉减退的危险性下降47%,降低视网膜病变(bngbin)发生或进展的危险性,第二十一页，共七十六页。,阿司匹林治疗(zhlio)是否有效?,糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)对阿司匹林(s p ln)650 mg/天是否可延缓视网膜病变的
8、进展进行了观察结果显示阿司匹林治疗无效,第二十二页，共七十六页。,1型糖尿病 诊断后3-5 年2型糖尿病 诊断时妊娠 已确诊糖尿病妇女应在怀孕前和妊娠前三个月进行筛查随访检查每年如果有异常情况需要更频繁(pnfn)随访一次或更多次眼底检查正常可考虑减少筛查次数(每23年一次),American Diabetes Association.Diabetes Care 2009;32(Suppl 1):S6-12.,视网膜病变(bngbin)筛查的推荐指南?,第二十三页，共七十六页。,是否需要(xyo)筛查视网膜病变?,是一个(y)重要的健康问题有比较明确的自然史早期检查可有效治疗筛查是:易于操作患
9、者可接受有效花费,是的，因为(yn wi)视网膜病变,第二十四页，共七十六页。,谁可以(ky)操作视网膜病变筛查?,首选眼科医师(ysh)配镜师视网膜成像/照相工作人员可选择的*糖尿病医师/内分泌医师医院基础的糖尿病中心临床医生全科医师,*Training required,第二十五页，共七十六页。,检眼镜(ynjng)的作用,第二十六页，共七十六页。,眼科医师工作(gngzu)的标准,常规:DR眼底伴有大量渗出或视力减退早期:DR眼底伴有硬性渗出物或出血(ch xi)，任何黄斑或增殖前期病变重度:增殖性病变，视网膜前或玻璃体出血、视网膜剥离、黄斑水肿,第二十七页，共七十六页。,糖尿病视网膜病
10、变(bngbin)治疗:外科手术,激光照射凝血:有效延缓疾病进展和降低失明危险性，但不能恢复已丧失的视力玻璃体切割术(高危手术):移除积血、碎片和瘢痕组织(zzh)，减轻视网膜牵引力,第二十八页，共七十六页。,糖尿病视网膜病变(bngbin)的治疗:药物干预,黄斑变性的超剂量(jling)维生素疗法?实验性药物如生长抑素类似物（如奥曲肽）和蛋白激酶C（PKC）抑制剂可能有效噻唑烷二酮治疗与黄斑水肿的发生有关,第二十九页，共七十六页。,未治疗(zhlio)的DR导致失明,Fong DS et al.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S84-S87.,第三十页，共七十六
11、页。,预防糖尿病视网膜病变相关(xinggun)失明需要,严格血糖控制严格控制血压(xuy)(130/80 mmHg)常规综合性眼科检查,第三十一页，共七十六页。,糖尿病肾病(shn bn),第三十二页，共七十六页。,概述(i sh):糖尿病肾病,超过 40%的终末肾病新发病例(bngl)(ESRD)可归因于糖尿病少数高于肾病和肾脏疾病的平均发病率,19%,3%,12%,23%,43%,第三十三页，共七十六页。,糖尿病肾病(shn bn)的定义,糖尿病微血管并发症的特征为:出现白蛋白尿(30 mg/G 肌酐)血压升高 130/80肾小球滤过(l u)率逐渐下降,第三十四页，共七十六页。,糖尿病
12、肾病(shn bn)的自然史,1型糖尿病和2型糖尿病相似20-30%的1型糖尿病患者在诊断(zhndun)后15内出现微量白蛋白尿，2型糖尿病为10年2型糖尿病患者微量白蛋白尿通常在诊断时出现约50%白蛋白尿患者将发展为明确的肾病其他肾病发展的危险因素：老年、合并血管疾病、高血压,第三十五页，共七十六页。,http:/www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm,慢性肾病(shn bn)的分期,第三十六页，共七十六页。,CKD五期,1期 超过滤,或出现肾小球滤过率(GFR);肾脏体积增大2期肾小球开始出现破坏
13、，伴微白蛋白尿发生(fshng)3期 白蛋白排泄率(AER)超过200 mcg/min;血肌酐和尿素氮升高;这一时期血压可能升高,第三十七页，共七十六页。,CKD 5期,4期 GFR 下降至 60 ml/min,蛋白尿增加;高血压常见(chn jin);血肌酐和 BUN进一步升高5期 肾衰竭，或终末期肾病(ESRD);GFR 10 ml/min,平均进展(jnzhn)时间:1型糖尿病患者1-4期 CKD 17 年到第五期 5 23 年,第三十八页，共七十六页。,糖尿病肾病(shn bn)筛查,对5年病程的1型糖尿病患者和新诊断2型糖尿病患者每年(minin)检测尿白蛋白:肌酐比(UACR),尿
14、微量白蛋白 30 mg/24h,在3-6个月内复查(fch)UACR 两次,3次检测中2次 UACR 30 mg/G 肌酐,微量白蛋白尿开始治疗,1年后复查,是,否,尿微量白蛋白 30 mg/24h,1年后复查,第三十九页，共七十六页。,可使 UACR升高(shn o)的因素:,高蛋白饮食运动发热(f r)感染月经期,第四十页，共七十六页。,微量白蛋白尿筛查,三种方法:随机一次尿液测量的白蛋白/肌酐比*24小时尿白蛋白一定(ydng)时间内收集的尿液(4小时或过夜),*首选(shu xun),第四十一页，共七十六页。,微量白蛋白尿定义(dngy),Stage 24h Timed Spot co
15、llection collection collection,第四十二页，共七十六页。,随机(su j)点收集,首次(shu c)排尿或晨尿,一定时间(shjin)的收集,易于操作;一般可提供准确的信息,可消除白蛋白排泄的昼夜差异,金标准众所周知的劳动/时间患者操作困难,微量白蛋白尿分析方法:优点和缺点,第四十三页，共七十六页。,糖尿病肾病(shn bn)筛查,原理微量白蛋白尿筛查为早期干预提供唯一可能，尤其是使用ACE抑制剂应每年进行以下(yxi)检查:一次尿液白蛋白/肌酐比血肌酐测定GFR估测(MDRD 计算),第四十四页，共七十六页。,肾病(shn bn)饮食改变（MDRD）GFR 计算
16、,Fadem SZ.MDRD Calculator.,第四十五页，共七十六页。,Fadem SZ.MDRD Calculator.,肾病(shn bn)饮食改变（MDRD）GFR 计算,第四十六页，共七十六页。,代谢(dixi)控制的重要性,强化血糖控制(kngzh)严格控制血压,第四十七页，共七十六页。,控制目标,American Diabetes Association.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S79-S83.,第四十八页，共七十六页。,糖尿病肾病的血糖(xutng)控制,1型糖尿病 DCCT1441 名1型糖尿病,半数伴有轻度肾病,随机接受(jishu)强化(A1C 7%)或常规(A1C 9%)胰岛素治疗强化治疗使大量蛋白尿危险性下降56%,第四十九页，共七十六页。,2型糖尿病 UKPDS为了确定:2型糖尿病患者严格控制血压是否可降低(jingd)发病率和死亡率1148 名新诊断2型糖尿病患者随机接受强化或常规血压治疗 随机接受严格BP控制的受试者随机选用ACE抑制剂（卡托普利）或beta-阻滞剂（阿替洛尔),血压(xuy)控制与糖尿病肾病,
