1、关于静脉溶栓后发生早期神经功能恶化 Early neurological deterioration，END原因探讨,成都市第二人民医院 神经内科,第一页，共三十一页。,病 例,患者男性，71岁，主 诉：言语不清、右侧肢体乏力3+小时既往史：高血压病史，糖尿病病史，痛风病病史。查 体：神清，吐词不清，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力4级 右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，感觉对称存在，病理征阴性。NIHSS评分：5分吐词不清-1分 面瘫-2分 右下肢乏力-2分,第二页，共三十一页。,急诊头部CT评估后给于静脉溶栓治疗,第三页，共三十一页。,Door-to-needle：56分钟距离
2、发病时间：4小时10分钟,第四页，共三十一页。,溶栓期间NIHSS评分无缓解溶栓结束后1小时患者病症加重NIHSS评分12分意识水平提问+2分 右上肢0级+4分 混合性失语+2分NIHSS4分,第五页，共三十一页。,复查头部CT,第六页，共三十一页。,进一步评估,左侧颈内动脉起始段狭窄约80%右侧颈内动脉起始段狭窄约50%,第七页，共三十一页。,第八页，共三十一页。,DSA,左侧,第九页，共三十一页。,DSA,右侧,第十页，共三十一页。,该患者早期神经功能恶化的原因,第十一页，共三十一页。,早期神经功能恶化 Early neurological deterioration，END,第十二页，共
3、三十一页。,NIHSS4标准END发生率,Incidence,causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke:a systematic review with pathophysiological implications.JNNP,2022,第十三页，共三十一页。,静脉溶栓后END病因构成,第十四页，共三十一页。,静脉溶栓后END病因,病症性颅内出血：,Incidence,causes and predictors of neu
4、rological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke:a systematic review with pathophysiological implications.JNNP,2022,第十五页，共三十一页。,静脉溶栓后END病因,恶性脑水肿约占14%-27%占位效应增加颅内压，降低脑灌注，血流减少区域可能开展为功能丧失的半暗带或梗死区域引发病症加重常发生在较晚的时相3-5天早期癫痫相关研究不多24h内的发生率大概3%左右，是不良预后的独立预测因素。,第十六页，共三十一页。,静脉溶栓后EN
5、D病因,早期缺血性卒中复发early recurrent ischaemic stroke，ERIC定义：临床及影像证实的非本次梗死血管分布的新发的缺血性卒中 排除原有责任血管再堵塞或血栓延伸所致缺血性卒中较为少见，既往文献报道的发生率仅为0.6%-1.8%发生原因常归结为溶栓后心内或动脉栓子崩解所致新发栓塞事件。,第十七页，共三十一页。,机制不明ENDEND without clear mechanism,静脉溶栓后24h内NIHSS评分较基线水平增加4分，但并非归因于sICH，恶性水肿，早期卒中复发、早期癫痫等机制。发生了新发梗死，常为流域内的梗死体积扩大,第十八页，共三十一页。,机制不明
6、END END unexplained,第十九页，共三十一页。,机制不明END END unexplained,END多有半暗带外的血流减少区域受累侧支循环衰竭、血栓进展、血压波动等因素诱发的血流动力学障碍可能是罪魁祸首,第二十页，共三十一页。,第二十一页，共三十一页。,END发生的危险因素,Incidence,causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke:a systematic review with pathophysio
7、logical implications.JNNP,2022,第二十二页，共三十一页。,本例患者END原因,第二十三页，共三十一页。,ARTIS研究：静脉溶栓后提前使用阿司匹林是否获益？,第二十四页，共三十一页。,P,P=0.86,Distribution of scores on the modied Rankin scale,P=0.04,溶栓后90分钟内给于静脉300mg 阿司匹林,静脉溶栓后加用阿司匹林？NO！不改善90天预后，增加出血风险,Serious adverse events,第二十五页，共三十一页。,小剂量r-tpa+替罗非班治疗缺血性卒中,37例患者静脉r-tpa(249
8、 mg;range,20 to 50 mg)，随后静脉替罗非班0.4ug/kg/min30分钟，后续0.1ug/kg/min3持续至少24小时与使用标准r-tpa溶栓患者进行比较41名右溶栓禁忌症梗死患者作为对照组，评价出院第5天时的NIHSS评分及mRS评分。溶栓组优于不溶栓组，溶栓两组预后显著更好，死亡率两组相似,初步证实了替罗非班联合r-tpa的临床平安性及有效性有应用前景,Stroke.2022;34:1932-1935,第二十六页，共三十一页。,r-tpa溶栓后早期联合替罗非班的平安性及有效性研究,在41例标准剂量r-tpa+替罗非班组，病症性颅内出血、死亡或全身出血的发生率并没有显
9、著增加P=1.0024小时，替罗非班组持续病症改善比例更高，再发闭塞的患者更少,Stroke.2022;47:2649-2651,第二十七页，共三十一页。,r-tpa溶栓后早期联合替罗非班的平安性及有效性研究,7天或出院时，联合组NIHSS评分显著下降1 versus 6;P=0.0023个月时，联合组mRS评分为0-1分的患者更多70.7%VS 46.2%，p=0.026r-tpa联合替罗非班比仅仅r-tpa溶栓可能更加平安、有效,7天,3个月,第二十八页，共三十一页。,Take home message,溶栓后END概念：入院24小时NIHSS评分较溶栓基线时4分，是3个月预后不 良的危险
10、因素；溶栓后END发生率：13.8%潜在机制：sICH、恶性脑水肿、早期癫痫、新发卒中、原因不明原因不明END发生机制：非核心-非半暗带区域转变为梗死灶可能是潜在机制。血小板激活导致血栓延伸进展再闭塞可能是重要的原因。相关因素：高血糖、卒中前抗栓药物使用、基线NIHSS、侧支循环、卒中病 因分型、近段大血管闭塞等针对性措施：再通治疗、抗栓替罗非班等、改善侧支循环,第二十九页，共三十一页。,第三十页，共三十一页。,内容总结,关于静脉溶栓后发生早期神经功能恶化 Early neurological deterioration，END原因探讨。Door-to-needle：56分钟。发生了新发梗死，常为流域内的梗死体积扩大。END发生的危险因素。41名右溶栓禁忌症梗死患者作为对照组，评价出院第5天时的NIHSS评分及mRS评分。因分型、近段大血管闭塞等,第三十一页，共三十一页。,
