1、动态心电图DCG：Dynamic Electro-cardiogram AECG：Ambulatory Electro-cardiogram Holter ECG，Holter,第一页，共五十四页。,动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。,第二页，共五十四页。,DCG特点:非创伤性检查，动态的,常态下,长时间的连续纪录,信息量大，病变发现率较高。,第三页，共五十四页。,DCG的开展：1961年应用于临床 导联系统：单导-3导-12导-18导记录时程：数小时-24h-48h-72h-1
2、.5-2年记录方式：磁带-固态-大容量数字记 录软件分析功能：单纯心率、节律分析-ST段分析-HRV、起搏通道、Q-T、晚电位分析等,第四页，共五十四页。,临床应用：-捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析,四大功能：心律失常分析心肌缺血分析心率变异性分析起搏信号分析,第五页，共五十四页。,1.识别一过性病症如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等是否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。适应症：疑为一过性心原性病症的病 人。,第六页，共五十四页。,2.心律失常诊治中的应用：捕捉发作性心律失常，明确诊断；对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预
3、后；了解心律失常发生与日常活动的关系；发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；,第七页，共五十四页。,评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。协助诊断病态窦房结综合症。适应症：疑心心律失常需明确诊断的病人已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；疑心或已诊断为病态窦房结综合征病人。,第八页，共五十四页。,3、在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病；定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动的关系等进行判断；诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症 状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心
4、绞痛等价值更大；,第九页，共五十四页。,评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储藏能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗；对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等有指导意义。对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等有指导意义。,第十页，共五十四页。,可在某种程度上替代运动负荷试验。适应症：疑心或临床诊断的冠心病病人。急性或陈旧性心肌梗死病人，已确诊的冠心病人诊治前后 冠脉造影前后 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进 行运动者。,第十一页，共五十四页。,4.在心脏起搏治疗中的应用：协助决定和选择起搏器
5、治疗的适应 症、适用起搏器类型、评定起搏器功能 及监测起搏器引起的心律失常。适应症：缓慢或快速心律失常病人，需安装心 脏起搏器治疗者；已安装永久心脏起搏器病人，随访起 搏器功能和疗效者；安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。,第十二页，共五十四页。,5.根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。协助诊治各种心血管疾病，判断预后；协助诊断心脏神经官能症、更年期综合 症；了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对 心脏自主神经功能的影响。,第十三页，共五十四页。,适应症：各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎
6、病等能导致心脏自主神经功能异常者。6.医学科学研究方面的需要。,第十四页，共五十四页。,正常人DCG表现：,尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。张开滋等?心电信息学?和沈文锦主编?现代心功能学?中，正常人DCG表现：1、心率：成人24h平均心率：6059-87bpm 最高心率：活动时可达180bpm，随年龄 增加而降低。最低心率：睡眠中多40bpm，运发动可 更低，约38bpm，甚至26bpm。,第十五页，共五十四页。,窦性心动过缓的诊断标准：1一过性窦缓：某一时间内HR100bpm2持续性窦速：24h总心搏数140000次。,第十六页，共五十四页。,*研讨会上，吴杰教授在3年的研究
7、中，对5300多18-84岁的正常人检测，结果：男性心率较恒定，与年龄关系不大，平均67-68bpm。女性心率变化较大，随年龄增大而降低，50岁后可再上升，平均快于男性。下限值：男 51bpm，60bpm的发生率18%女 54bpm，60bpm的发生率9%建议：心率50男/55女-95bpm 1992年美国人提出：心率50-90bpm 1994年英国人提出：心率50-95bpm男 55-100bpm女,第十七页，共五十四页。,2、节律：可出现各种类型的心律失常。窦性心律不齐 窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中。2.0s常是异常。运发动2s的占37.1%。室上性心律失常：50-75%正常人可
8、有，随年龄增长。以房早为多，一般房早100次/24h或1/1000心搏。,第十八页，共五十四页。,短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。室性心律失常：50%的正常人 可见，随年龄增多。10次/1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、R on T、VT等。,第十九页，共五十四页。,传导阻滞：主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运发动更多，可有房室别离，逸搏等。3、ST-T变化：活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。ST段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。T波可低平，双向。,第二十页，共五十四页。,DCG诊断
9、心肌缺血：,诊断心肌缺血，是DCG最根本、最重要的功能之一，有特殊价值。对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已根本解决。日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。,第二十一页，共五十四页。,研讨会对DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多：1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值：不能被冠脉造影和运动试验等替代。1诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引
10、发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。,第二十二页，共五十四页。,DCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。运动试验阳性者，DCG检测只有25-30%阳性。,第二十三页，共五十四页。,能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无病症性心肌缺血。1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：如果不应用Holter进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无病症缺血事件不能被检出和诊断。DCG检测限制性小，适应面广，易被接受。,第二十四页，共五十四页。,2可对心肌缺血进行综合评估。DCG通过对ST段偏移的分析：导联、起始和
11、终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随病症等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。3对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。,第二十五页，共五十四页。,2、心肌缺血的DCG诊断标准：1“三个一诊断标准：1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。1986年我国局部心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。目前多数学者仍沿用此标准。,第二十六页，共五十四页。,“三个一的主要内容：以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持续时间1min，2次
12、缺血发作的时间间隔1min。如果原来已存在ST段下移，那么要在ST段已降低的根底上，ST段水平型或下斜型再降低1mm。,第二十七页，共五十四页。,测量点：以J点后80msL点为准。注意矫正心率对ST段改变的影响，留神率120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。以ST/HR比值消除心率的影响，比值1.2uV/bpm 时为异常。,第二十八页，共五十四页。,1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一中的2次缺血事件的间隔时间1min 改为5min。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。,第二十九页，共五十四页。,2补充排除条件：在“三个一的根底上，ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降
13、低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。,第三十页，共五十四页。,3研讨会上提出几条补充意见：供讨论 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限：30min 原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上，或短于1min。更应重视心肌缺血事件中心率的增高。缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，
14、主要在夜间。心率增快的上下与缺血的程度呈正相关。假阳性者没有这种规律,第三十一页，共五十四页。,强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十别离散时，重复性差，假阳性可能大。,第三十二页，共五十四页。,3、心肌缺血总负荷TIB：ST段下移幅度发作阵次持续时间1987年美国学者Cohn提出的，有病症和无病症心肌缺血的总和。是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。具有明显预后价值的TIB量化值是60mmmin。TIB60mmmin/24h者，70%
15、预后佳；TIB60mm min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。,第三十三页，共五十四页。,DCG在心律失常诊治中应用：,1、Lown室性心律失常分级标准：0 无室性早搏 a 室早1次/min 室早30次/h频发室早 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早R on T,第三十四页，共五十四页。,LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化如缺血等，临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。病理性室早那
16、么相反。,第三十五页，共五十四页。,2、DCG诊断病态窦房结综合征：,关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有以下变化时应疑及SSS：总心搏数2.0s；II度SAB；SVT终止时停搏3.0s；慢快综合征等。,第三十六页，共五十四页。,3、抗心律失常药物的评价 1疗效评价：常采用ESVEN标准。用药后达以下标准者判定有效：A、室早减少70%；B、成对室早减少80%；C、短阵室速减少90%，连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。,第三十七页，共五十四页。,2抗心律失常药物的致心律失常作用:Velebit等将用药后心律失常恶化定义为：平均每小时的室早数较用药前增加4倍；成对室早或/和室速较用药前增加10倍；用药后新出现的持续性室速；原有的室速心率明显加快且难Gallastagul等建议补充一条：停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。,第三十八页，共五十四页。,心率变异性HRV 概念：心率变异性HRV是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。这种心搏间的微小差异，可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应用指导。,第三十九页
