1、危重病人的营养支持nutritive support of critical patient,宁 夏 医科大总医 院 ICU 丁欢,第一页，共六十三页。,主要涉及内容,创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变危重病人临床营养支持的目的病人营养状态的评定营养支持的时机、途径、方法危重病人营养支持应掌握的原那么肠外营养支持parenteral nutrition,PN肠内营养支持enteral nutrition,EN危重病人营养支持的监测,第二页，共六十三页。,能量,机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：肌肉运动、代谢反响 维持体温、
2、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal(1015%)1克脂肪 9 Kcal(3545%)1克碳水化合物 4 Kcal(4555%),第三页，共六十三页。,代谢率变化百分率,115,110,100,50,70,80,10,60,90,30,40,0,20,-5,-10,-15,70,70%,60%,50%,40%,10%,20%,30%,正常,烧伤面积,多发创伤,严重感染,长骨骨折,腹膜炎,中小手术后,中度禁食,创伤或感染后外科病人的能量需要变化,第四页，共六十三页。,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Text
3、book of Surgery,第五页，共六十三页。,创伤/感染,神经内分泌改变,皮质激素,肾上腺素,胰高糖素,能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降,胰岛素,创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系,儿茶酚胺,胰岛素抵抗,第六页，共六十三页。,各种手术后的氮丧失,乳腺癌手术,腹股沟疝修补术,阑尾炎腹腔感染,迷走神经切断及 幽门成形术,胃次全切除术,粗隆下截骨术,胆囊切除术复杂,溃疡病穿孔修补术感染,全胃切除术,平均氮丧失(g),15,18,49,54,65,75,114,136,175,时限天,10,12,10,10,5,5,10,10,10,第七页，共六十三页。,营养消耗营养需
4、求营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良的结果,医疗费用增高,第八页，共六十三页。,临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡 保持瘦肉体,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能修复组织器官机能,促进病人康复,第九页，共六十三页。,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反响调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的开展与转归,第十页，共六十三页。,营养支持与ICU预后,MICU调查：N138，营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良
5、及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。Robinson L,et al.CCM.2004;32:350.MICU调查：N200,有方案的营养支持管理，明显缩短了机械通气时间。Barr L,et al.Chest.2004；125：144557,第十一页，共六十三页。,1.病史 营养不良的原因2.静态指标人体测量指标,体重(kg)=100,体重,实测体重标准或平时体重,体重下降和营养不良状况标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养不良,营养不良的筛查和评价,第十二页，共六十三页。,营养不良的筛查和评价,体质指数BMI BMI=体重k
6、g/身高 20-25：正常 30：肥胖 18-20：可能营养不良 18：营养不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大 BMI20，临床转归不佳 老年人BMI22即可提示营养不良,第十三页，共六十三页。,三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,第十四页，共六十三页。,肌酐/身高指数(CHI)从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数%=,24小时实际排泄肌酐量(mmol)标准24小时尿肌酐排泄量mmol),由标准量表查得,营养不良的筛查和评价,第十五页，共六十三页。,血浆蛋白测定白蛋白(AL
7、B)：半衰期长，约为18天。转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。,营养不良的筛查和评价,第十六页，共六十三页。,免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数TLC=白细胞总数淋巴细胞百分率动态评定氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮,营养不良的筛查和评价,第十七页，共六十三页。,表 营养指标的正常值和营养不良时的数值检查工程 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男10mm 40%50%*
8、30%39%*13mm上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50%*30%39%*18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80%*40%59%*2000 12002000 9001200 15g*,营养不良的筛查和评价,第十八页，共六十三页。,经验性估计：轻度应激：2030kcal/天；中度应激：3040kcal/天；重度应激：4050kcal/天；特殊病例严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等：6080kcal/天。Harris-Benedict预计公式：静息能量代谢REE(男)=66.47+13.75体重+5身高-6.76年龄REE(女)=65.09+9.56体重+1.85身高-4.68年龄,
9、危重病人能量需求的评估,第十九页，共六十三页。,间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。,第二十页，共六十三页。,危重病人能量补充原那么“允许性低热卡,应激早期合并有全身炎症反响的急性重症病人能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性低热卡喂养。,补充代谢需要的底物，防止加重应激状态下的代谢紊乱防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等,第二十一页，共六十三页。,营养支持的时机,1、水、电解质与酸碱平衡紊乱根本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。
10、3、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；6、胆道梗阻解除。,第二十二页，共六十三页。,营养支持途径与选择原那么,通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持EN为主要的营养供给方式TPN PN+EN TEN,第二十三页，共六十三页。,肠外营养支持 parenteral nutrition,PN,Total parenteral nutrition,TPN Partial parenteral nutrition,PPN应用指征 TPN:1胃肠道功能障碍的重症病人；2由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3
11、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,第二十四页，共六十三页。,肠外营养支持 parenteral nutrition,PN,不宜给予肠外营养支持的情况：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。,第二十五页，共六十三页。,碳水化合物,种类:单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精、糖元、功能:提供能量;构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；需求:最低需要量 100克/天.(防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒),肠外营养支持主要营养素及其应用原那么 1
12、,第二十六页，共六十三页。,肠外营养支持主要营养素及其应用原那么1,重症病人营养支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，强化胰岛素治疗控制血糖水平。,第二十七页，共六十三页。,脂肪,组成:大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。功能:1.浓缩的能源;2.构成机体组织；3.必需脂肪酸的来源;4.促进脂溶性维生素的吸收;5.维持体温，保护脏器；6.饱腹作用(延长胃的排空).需求:1.占总能量的 30%50%;2.平衡摄入各种脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于总能量的 3%,肠外营养支持主要营养素及其应用原那么2,细胞膜,第二十八页，共六十三页。,肠外营养支持主要营养素及其应用原那么2,常用类型：长
13、链脂肪乳剂LCT中长链混合脂肪乳剂MCT/LCT。10，20，30。每500ml将分别提供2.3MJ500kcal.4.18MJ1000kcal和6.27MJ1500kcal。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量NPC的4050，11.5gkgd,第二十九页，共六十三页。,肠外营养支持主要营养素及其应用原那么2,脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。,第三十页，共六十三页。,氨基酸/蛋白质 肠外营养的核心。目的：提供氮源，合成蛋白质。输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。组成：结晶L-氨基
14、酸。含有各种必需氨基酸EAA及非必需氨基酸NEAA。EAA与NEAA的比例为1：11：3。,肠外营养支持主要营养素及其应用原那么3,第三十一页，共六十三页。,肠外营养支持主要营养素及其应用原那么3,细胞内氨基酸的平衡支链氨基酸BCAABCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。精氨酸能调理机体的免疫功能，在复方氨基酸液增加精氨酸的含量达2%，将有利于增加病人的免疫功能。,肠外营养支持主要营养素及其应用原那么3,第三十二页，共六十三页。,谷氨酰胺 利于蛋白质合成 改善免疫功能 是肠粘膜细胞，淋巴细胞所需的能量底物 组织特殊营养非蛋白能量/氮的比值NPC:N 比值
15、提示了配方中能量和蛋白质的比例关系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以到达节氮效应.建议标准:NPC:N=150:1,肠外营养支持主要营养素及其应用原那么3,第三十三页，共六十三页。,矿物质,微量元素,包括:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能:1.参与酸碱平衡,及渗透压作用.2.参与化合物经细胞壁的转运.3.参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.4.构成机体的组分,如骨骼和牙齿.需要量:根据临床变化调整,肠外营养支持主要营养素及其应用原那么4,第三十四页，共六十三页。,电 解 质,钾和磷是细胞内的主要离子，每4180kj1000kcal营养液中应参
16、加钾50mmol、磷8.3313.9mmol。钠是细胞外液主要的阳离子，每日需125150mmol911g/d。氯离子的输入量与钠相当。镁在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每日需镁7.510mmol。钙是骨骼的构成物。每日应输入钙25mmol。,第三十五页，共六十三页。,肠外营养支持途径与选择原那么,1.外周静脉贵要静脉简便,平安,静脉炎,反复穿刺,流量小2.经外周中心静脉插管PICC 浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。,第三十六页，共六十三页。,3.中心静脉,锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症,第三十七页，共六十三页。,危重病人营养液的配制及用法,1 热量：25-30Kcal/kg.d 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C=1:100-150(术后早期 1:120)3 电解质4 维生素5 微量元素,第三十八页，共六十三页。,TNA配制的步骤为：1 将电解质、微量元素、水
