1、婴幼儿心脏手术后监护特点,山东大学齐鲁医院心外ICU刘晔,第一页，共七十五页。,身体各系统的发育与特点,第二页，共七十五页。,胸廓及呼吸系统,胸廓外形:圆桶形扁圆形肋骨:水平横位斜位呼吸肌:呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气易受腹胀等因素的限制.腹式呼吸为主，2岁以后出现胸腹混合式呼吸胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松,故胸腔内有积液时易引起纵膈移位,第三页，共七十五页。,鼻粘膜鼻咽部喉腔气管呼吸储藏能力少,第四页，共七十五页。,婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几个方面:通气功能 换气功能 肺容量 肺顺应性和呼吸阻力 血气分析,第五页，共七十五页。,心血管系统,心脏:横位2岁以后斜位X线平片心影较大
2、,呈球形心率波动大,不稳定,第六页，共七十五页。,腹部及消化系统,腹肌薄弱肠管固定性差 肠套叠 肠扭转胃呈水平位,喷门松弛,易呕吐及溢乳胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养需要相对多,胃肠负担重,易消化不良 腹泻,第七页，共七十五页。,泌尿系统,肾脏的生理功能酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差,易发生水 电解质及酸碱平衡紊乱影响肾功能的因素,第八页，共七十五页。,肾功能衰竭是心脏手术后严重并发症之一,保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务.,第九页，共七十五页。,血液系统,血容量 新生儿85ml/kg 婴幼儿75-80ml/kg 儿童75ml/kg,第十页，共七十五页。,术 后 监
3、 护,监护的重点,是及时发现异常,并给予适时 适当的干预,帮助患儿尽快恢复器官的正常功能,第十一页，共七十五页。,监护内容,返回ICU前后的交接程序及初始评估循环功能的维护呼吸系统的管理肾功能的支持与维护体液及电解质管理正确判定患儿的术后恢复状态,第十二页，共七十五页。,返回ICU前后的交接程序及初始评估,手术结束,提前通知ICU,做好准备 仪器(呼吸机 监护仪)药物 液体返回ICU后交接生命体征的监测 中心温度、末梢温度 HR及节律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2 尿量、尿色 胸液量,第十三页，共七十五页。,对检查及化验结果的评估,X线胸片心电图动脉血气 钙离
4、子红细胞压积HCT)乳酸Lac),第十四页，共七十五页。,循环功能的维护,第十五页，共七十五页。,循环功能监测指标,动脉压 各个年龄组术后动脉压的正常范围 新生儿：65-90/45-60mmHg 1个月-1岁：75-100/50-70mmHg 1-3岁：80-110/50-78mmH 小儿高血压：SBP120mmHg DBP80mmHg 每15-30分钟记录一次,第十六页，共七十五页。,第十七页，共七十五页。,心率 婴幼儿80-160 次/分,第十八页，共七十五页。,中心静脉压 正常值5-12cmH2OCPB术后的患儿常规建立CVP监测，直至病情平稳要求每1小时记录一次，力求数据准确，能反映动
5、态变化一般左向右分流、无分流的术后患儿，CVP应维持在12cmH2O以下,第十九页，共七十五页。,紫绀型先心病术后，要维持在10-14cmH2O，不超过15cmH2O各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后的患儿，CVP可能较高，但一般不超过20cmH2O腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在20-25cmH2O,第二十页，共七十五页。,左房压LAP正常值5-12mmHg新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立LAP，监测24-48小时，要求每小时记录一次左房测压管要连接固定好，并做明显的标记此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，严格无菌操作,第二十一页，共七十五页。,体液平衡的监测：出入量平衡是维
6、持良好循环功能的根底。要求每小时记录1次出入量 尿量：心排血量正常时，尿量大于1ml/kg/h,第二十二页，共七十五页。,心包、纵隔引流液CPB术后要小于2ml/kg术后第1小时内引流液较多。要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量对引流多的患儿，要常规查ACT，其结果比生理值大20秒或其值大于120秒，说明肝素中和缺乏，需补充鱼精蛋白,第二十三页，共七十五页。,紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充新鲜血浆或血小板，应用止血药假设经以上处理，引流液仍连续3小时大于4ml/kg时，可考虑二次开胸止血,第二十四页，共七十五页。,体温 直肠温度和指趾温度之差常是估计
7、心排血量的一项参考指标，简单易行，有重要的参考价值,第二十五页，共七十五页。,循环功能的维护,维持术后早期适宜的心输出量CO是保证患儿顺利恢复的关键 CO的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动图及床旁CO测定等检查，必要时借助心导管检查。,第二十六页，共七十五页。,低心排出量综合征(LCOS),COCILCOS 定义 是心血管术后早期死亡的主要原因 早发现 早诊断 早治疗,第二十七页，共七十五页。,影响CO的因素,心律及心率前负荷后负荷心肌收缩力畸形矫正不满意,第二十八页，共七十五页。,低心排的临床表现,低血压 BP低于术前的20%CVP进行性尿量 0.5-1ml/h/kg 连续2h 尿量
8、是LCOS病人最敏感的指标HR 烦躁不安用镇静剂效果不佳周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢温差4那么提示预后不良CI 代酸用碱性药物难以纠正,第二十九页，共七十五页。,LCOS的治疗,早发现 早诊断 早治疗调整前负荷，补足血容量减轻后负荷调整心率，纠正心律失常增强心肌收缩力,第三十页，共七十五页。,LCOS的治疗,保持满意的前负荷及时补足血容量是防治LCOS主要措施，尤其术后早期一般情况下CVP8-12cmH2O即可维持满意的CO特殊的手术需维持较高的CVP以保证适宜的CO术后1-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期
9、应维持CVP、LAP值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出适宜的标准,第三十一页，共七十五页。,前负荷缺乏 表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找原因，及时处理 前负荷过重 表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、CVP高，要加强强心、利尿治疗。,第三十二页，共七十五页。,严重血容量缺乏时，可采取间断冲击补血法快速输血：每次3-5ml/kg，每间隔5分钟后可重复此剂量快速输血1次，直至血压上升补液成分HCT小于35%时，输全血或红细胞HCT在35%-40%时，输全血或血浆HCT大于40%时，输蛋白或血浆注意把胶
10、体渗透压COP维持在正常范围18-25mmHg),第三十三页，共七十五页。,LCOS的治疗,降低后负荷对因处理 缺氧、疼痛、低温、酸 中毒等使后负荷血管扩张剂 利其丁、硝普钠、口服药磷酸二酯酶抑制剂米力农、氨力农+中等以下剂量的多巴胺，增加CO而不增快心率,第三十四页，共七十五页。,对术后BP过高的患儿可应用血管扩张剂临床常用硝普钠、硝酸甘油用微量泵静脉输入在补足血容量的根底上应用用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物中毒,第三十五页，共七十五页。,LCOS的治疗,调整心率，纠正心律失常心动过速 发热、疼痛、心功能低下、药物反响心动过缓 低温、窦房结功能不良、药物影响洋地黄类心律
11、失常,第三十六页，共七十五页。,抗心律失常麻醉药物的影响手术创伤缺氧血容量缺乏电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命,第三十七页，共七十五页。,抗心律失常,及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别要保持正常的血钾水平充分供氧，防止心肌缺氧窦性心动过速时及时对症处理，一般不用B受体阻滞剂对各种心动过缓性心律失常要主要严密观察，HR低于70次/分，可应用阿托品或异丙肾。药物治疗无效时，及时应用人工心脏起搏器。,第三十八页，共七十五页。,LCOS的治疗,增加心肌收缩力 术后早期出现低心排表现，根本除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的
12、药物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素等常用剂量,第三十九页，共七十五页。,呼吸系统管理,妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，可保存2周左右牢固固定气管插管，防止脱出或移位，每小时核实一次插管在门齿的长度，班班测量，严格交接插管在口腔外侧不宜太长，防止因折曲发生窒息和增加四腔量。约束四肢，防止自行拔管烦躁病儿,第四十页，共七十五页。,气管内吸引按操作程序进行二人操作吸引前后给纯氧辅助呼吸2分钟吸痰管必须小于气管插管内径的1/2，吸引时间小于10秒如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量0.5-1ml吸痰过程中加强评估,第四十一页，共七十五页
13、。,良好的加温湿化 给呼吸道充足的水分，保持黏膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流温热气体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛,第四十二页，共七十五页。,胸部体疗翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺功能的重要措施每2-4小时翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背部,第四十三页，共七十五页。,呼吸机的正确使用,呼吸机条件设置 FIO260%，尽量不用高浓度氧，因为婴幼儿更容易发生氧中毒 新生儿TV约8-12ml/kg，呼吸频率30-35次/分 采用SIMV方式，可降低死腔，增大通气量，锻炼其自主呼吸 给予2-4cmH2O PEEP,防止小气道闭合和肺泡萎陷,第四十四页，共七十五页。,2-3小时内不准备停机
14、拔管者，可给予镇静，可单次给药或微量泵持续泵入。对合并中度PH或循环不稳定者，可用少量肌松剂。拟停用呼吸机前4-6小时，停止使用镇静剂及肌松剂,第四十五页，共七十五页。,停用呼吸机的指标,神智清醒，对外界反响好呼吸平稳，自主呼吸有力TV5ml/kg,无呼吸困难FIO260mmHg,无心律失常血气正常，PaO270mmHg,PaCO245mmHg,无酸中毒肢端暖，尿量正常，,第四十六页，共七十五页。,拔管前的准备,拔管前4h停用镇静剂、肌松剂及鼻饲拔管前30分钟静脉注射Dex 2mg备齐拔管后的用物充分吸净口、鼻腔及气管内的分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容物反流、误吸，继发肺部感染抽空气
15、管插管套囊内的空气，松开固定气管插管的胶布、寸带,第四十七页，共七十五页。,拔管后管理,拔管须谨慎拔管前作好再插管的准备拔管后有喉痉挛者可立即用肾上腺素喉头喷雾或静脉注射地塞米松拔管后半小时复查血气新生儿及婴幼儿拔管后易出现呼吸暂停，可两手有节奏地托举背部，协助呼吸，或加压面罩呼吸,第四十八页，共七十五页。,拔管后禁食2-4小时；每次进食后，须抱起患儿直立，拍背排气，以防因进食而误吸拔管后可用口面罩、氧气帐等方式给氧加强体疗，定时翻身拍背必要时鼻导管气管内吸痰时间、负压,第四十九页，共七十五页。,肾功能的支持与维护,肾功能衰竭的主要指标尿量血钾肌酐 尿素氮,第五十页，共七十五页。,尿量是最简单
16、而有意义的指标导尿管一般留置24-48小时术后早期每小时总结1次尿量小儿尿量在心、肾功能良好时为1-2ml/kg/h如果0.5ml/kg/h，需考虑肾灌注不良或肾功能不全，寻找原因，对症处理,第五十一页，共七十五页。,血钾术后24小时内应每4小时测定1次血钾5.0mmol/L时，需警惕肾功能不全的可能性血肌酐和尿素氮的测定术后应每日测定1次Cr150ummol/L,或BUN7.14mmol/L时，应引起重视,第五十二页，共七十五页。,肾功能的维护保证充足的肾灌注压 术后无尿或少尿的最常见原因为血容量缺乏，肾灌注压低，低心排 针对病因治疗去，提高肾灌注压。要补足血容量和给予正性肌力药物,第五十三页，共七十五页。,出现血红蛋白尿表示溶血，对肾脏有潜在危险 处理：碱化尿液，加强高渗性利尿。静脉给5%SB，每次2-5ml/kg，严密观察尿的颜色和量，直到转清为止尽可能防止或慎用收缩肾血管和肾毒性药物，必须用时与血管扩张药合用，并及早停用,第五十四页，共七十五页。,肾功能不全婴幼儿发生率达4%-8%，新生儿那么更高。故当血容量稳定而尿量偏少时或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，如速尿单独用速尿效
