1、强直性脊柱炎的治法及分析(fnx),第一页，共八十五页。,第二页，共八十五页。,AS的临床(ln chun)特征,第三页，共八十五页。,AS的治疗(zhlio)目标,减轻炎症缓解疼痛与僵硬(jingyng)维持正常脊椎关节活动度及功能预防结构破坏,第四页，共八十五页。,病例(bngl)分析,刘某，男性，18岁。主诉：腰背痛2年，加重伴双髋关节疼痛1年现病史：两年前不明原因出现腰背疼痛，僵硬不适，尤以夜间(y jin)为甚，活动后减轻。近一年来病情加重伴双髋关节疼痛。其父有强直性脊柱炎病史。,第五页，共八十五页。,枕墙距5cm指地距20cm颌胸距5cm胸廓活动度4cm脊柱(jzh)活动度10cm
2、Schober试验1cm,第六页，共八十五页。,实验室检查(jinch)：血沉 36mm/hCRP 15.5HLA_B27（+）RF(-)骶髂CT：双侧骶髂关节面模糊，虫蚀样改变舌质红，苔白，脉滑数,第七页，共八十五页。,第八页，共八十五页。,中西医如何诊断？如何制定治疗方案(fng n)？西医治疗的主要方法及分析？中医主要治疗方法与分析？,第九页，共八十五页。,AS的诊断(zhndun)标准,Modified New York criteria，1984是目前最普遍的诊断标准：1.下背痛及僵硬，休息(xi xi)无法减轻，3个月以上2.腰椎运动范围受限(Schober试验小于5公分)3.扩胸
3、范围受限(扩胸试验小于5公分)4.X光有骶髂关节炎，双侧2级或单侧3级以上确定诊断：第4点 加 1-3中任何一点,第十页，共八十五页。,SpA病程(bngchng)演变,放射学前阶段(jidun)（中轴型uSpA）,放射学阶段(jidun)（AS）,背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）,背痛放射学和骶髂关节炎,背痛韧带钙化,时间（年）,1984改良纽约分类标准,第十一页，共八十五页。,ASAS中轴型SpA的分类标准（起病(q bn)年龄45岁，腰背痛3个月）,*影像学提示(tsh)骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1
4、984年修订的纽约标准）,*SpA特征：炎性腰背痛（IBP）关节炎 起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎 指（趾）炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 HLA-B27阳性(yngxng)CRP升高,影像学提示骶髂关节炎*+1条SpA特征*,HLA-B27阳性+2条SpA特征*,敏感性82.9%特异性84.4%,第十二页，共八十五页。,AS,炎性腰背痛HLA-B27体格检查影像学诊断(zhndun),第十三页，共八十五页。,AS-炎性腰背痛的诊断(zhndun)演变,Calin A,et al.JAMA.1977;237:2613-2614.Rudewaleit M,e
5、t al.Ann Rheum Dis.2006;54:569-578.Sierper J,et al.Ann Rheum Dis 2009;68:784-788.,第十四页，共八十五页。,炎性腰背痛的新标准(biozhn)：ASAS专家标准（2009）,患者慢性背痛3个月，并符合以下5项满足4 项，即可考虑为炎性腰背痛 发病年龄40岁 隐匿起病 活动后好转(hozhun)休息后症状不改善 夜间痛（起床后好转）,Sierper J,et al.Ann Rheum Dis 2009;68:784-788,第十五页，共八十五页。,AS-HLA-B27,HLA-B27与AS的发病关系密切，95%AS均
6、具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)HLA-B2704、2705两种亚型在我国汉族是AS的主要易感基因若家族中有发现脊椎炎患者，则其一等亲属中HLA-B27阳性者有8-10%会发病。但HLA-B27阴性者发病机率非常低种族中HLA-B27阳性盛行率高者，发生脊椎炎的比例高除了HLA-B27以外(ywi)，其它的遗传因子亦会干预疾病的发生,第十六页，共八十五页。,SpA-HLA-B27,HLA B27 an allele of the major histocompatibility complex shows a strong association with AS and rela
7、ted spondyloarthropathiesDisease Prevalence of B27 AS 90%ReA 40-80%Psoriatic 40-50%Enteropathic 35-75%Anterior uveitis 50%Undifferentiated SpA 70%,第十七页，共八十五页。,AS-体格检查,Posterior compression test：骶髂关节炎最好用的检查：请病人趴在床上，直接按压两侧的荐肠关节处，看是否有明显的压痛。Finger to floor test：请病人下肢打直，弯腰摸地板，如果指尖距离地面超过10公分，那么就是异常。Schobe
8、rs test：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距离做记号，然后请病人尽量弯腰，看这两点的距离是否拉长到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活动度变差。也要检查有没有周边(zhu bin)的关节炎，尤其是髋关节和膝关节。,第十八页，共八十五页。,第十九页，共八十五页。,AS-影像学诊断(zhndun),X线CTMRI,第二十页，共八十五页。,AS-影像学检查(jinch)X线,双侧骶髂关节炎方椎（Squaring）竹节(zh ji)样脊柱（Bamboo spine）韧带骨化（Dagger sign）驼背畸形：颈椎、腰椎前凸减少，胸椎后凸增加韧带和肌腱附着部位发炎，如坐骨结节（Whisker
9、 of ischial tuberosity）,第二十一页，共八十五页。,第二十二页，共八十五页。,椎间盘骨性病变,第二十三页，共八十五页。,第二十四页，共八十五页。,AS-骶髂关节病变(bngbin)的X光分期,分期 X 光 特 点早期(zoq)关节边缘模糊并稍致密，关节间隙增宽中期 关节间隙狭窄，关节边缘骨腐蚀与致密增生相交错而呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽晚期 关节间隙消失，致密带消失，骨小梁通过，关节呈骨性强直,第二十五页，共八十五页。,第二十六页，共八十五页。,CT征象(zhngxing),关节面下骨质硬化破坏关节间隙变窄关节强直(qingzh)骨质疏松,第二十七页，共八十五页。,MR
10、I,清楚(qng chu)显示病灶范围估计软骨破坏情况早期发现软骨破坏,第二十八页，共八十五页。,MRI能发现骨髓(su)水肿,MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，2年后X线显示该部位(bwi)韧带新骨赘形成,Baraliakos X,et al.Arthritis Res Ther.2008;10:R014.,第二十九页，共八十五页。,类风湿性关节炎V.S.强直性脊柱炎,第三十页，共八十五页。,中西医如何诊断？如何制定治疗方案(fng n)？中医医主要治疗方法与分析？西医治疗的主要方法及分析？,第三十一页，共八十五页。,AS-制定方案,第一步：病情评估第二步：根据病情确定(qudng)
11、方案：中医、西医、中西医结合,第三十二页，共八十五页。,中西医如何诊断(zhndun)？如何制定治疗方案？西医主要治疗方法与分析？中医治疗的主要方法及分析？,第三十三页，共八十五页。,西药(xyo)主要治法-2010ASAS/EULAR recommandations,第三十四页，共八十五页。,AS-最新建议(jiny)的内容,11条建议包括：4 一般建议：一般治疗、疾病(jbng)监测、学科合作、病情变化再评估5 条药物治疗建议1外科治疗建议1 非药物治疗建议,第三十五页，共八十五页。,ASAS/Eular推荐(tujin)的AS的治疗,患者教育锻炼物理治疗康复患者协会(xihu)自助小组,
12、NSAID,中轴病变(bngbin),外周病变,柳氮磺砒啶,局部糖皮质激素,TNF抑制剂,止痛剂,外科治疗,第三十六页，共八十五页。,建议缩短NSAIDs用药(yn yo)时限,2010版推荐，将NSAIDs用药时限由原来的不得(bu de)少于3个月缩短为4周。在治疗外周关节炎时，不强制建议使用柳氮磺胺吡啶,第三十七页，共八十五页。,适应症：符合1984年修订的纽约标准或2009年ASAS关于中轴型SpA的标准活动性疾病：BASDAI 4(0-10)和专家确认（临床特征、血清急性期反应物，影像学特征中至少有一项阳性),疾病活动4周疾病评估：ASAS日常使用的核心指标和BASDAI反应评估：有
13、效标准：BASDAI（0-10）:50%相对改变或绝对(judu)变化为2，专家意见赞成继续使用评估时间：最少12周后,ASAS2010更新建议(jiny)的主要内容1,第三十八页，共八十五页。,ASAS2010更新建议的主要(zhyo)内容2,传统治疗失败：所有患者：应该给予充分治疗，至少使用两种NSAIDs4周以上。中轴表现患者：抗TNF治疗前无需DMARDs治疗外周关节炎患者:至少一种局部(jb)类固醇注射治疗反应不良，应该常规试验一种NSAID治疗，首选柳氮磺胺吡啶附着点炎患者：适当给予局部治疗失败,第三十九页，共八十五页。,Pathogenesis of Joint Destruct
14、ion,Bone Erosions,Macrophages,Endothelium,Synoviocytes,Proinflammatory cytokines Chemokines,Adhesion molecules,Metalloproteinase synthesis,ArticularCartilage Degradation,Increased Cell Infiltration,Increased Inflammation,Osteoclast progenitors,RANKL expression,TNF,第四十页，共八十五页。,中西医如何诊断？如何制定治疗方案？西医主要治疗
15、方法与分析(fnx)？中医治疗的主要方法及分析？,第四十一页，共八十五页。,AS-中医(zhngy)诊断,认为AS属于“痹病”范畴。与古籍中龟背风、竹节风、历节病、骨痹、肾痹病的描述相似。80年代焦树德教授提出本病应该属于大偻。1997年中国国家标准中医病症(bngzhng)治法术语脊痹,第四十二页，共八十五页。,龟背风、竹节风、历节病以患者(hunzh)的突出症状命名骨痹、肾痹病理特点命名大偻突出症状命名痹病是大范围诊断,第四十三页，共八十五页。,痹病的总病机,痹病是正气不足、感受风、寒、湿三气或日久(r ji)正虚内生痰浊、毒热，正邪相持使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚则脏腑的气血痹阻，失于濡
16、养而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限乃至累及脏腑的一类疾病的总称。,第四十四页，共八十五页。,中医(zhngy)治疗痹病的方剂特色,金元时期之前基本确立了痹病的治疗大法，以解表散邪，祛风除湿配伍补虚扶正，活血化瘀，清热为主的方法。明清时代则更加(gnji)注意补虚，活血化瘀治法的使用。近现代的治法方药则更为丰富，除了以祛风除湿和补虚扶正配合活血化瘀之外还有清热解毒，理气止痛，通络化痰等各种治法。,第四十五页，共八十五页。,方剂的结构(jigu)及配伍方法：,痹证无论新病久病的治疗(zhlio)都当以祛风除湿为主组成，因此治痹方的组方核心当以祛风除湿药为主组成的联合用药。痹证的治法以祛风除湿、解表散邪、补益扶正、活血化瘀、清热解毒、温通助阳、理气通络止痛为主。治疗需根据患者的不同证候选用不同药物。,第四十六页，共八十五页。,AS-病机分析(fnx),病机本虚标实，以肝肾(n shn)亏虚，督脉失荣为本，风寒湿、湿热、痰瘀互结为标。,第四十七页，共八十五页。,中医(zhngy)辨证论治,湿热痹阻：清热利湿，通络开痹方药：四妙丸加减（苍术 黄柏(hun bi)川牛膝
