1、关节痛的诊治(zhnzh)思路,兰州大学(ln zhu d xu)第二医院 风湿免疫科 沈海丽,第一页，共八十一页。,关节炎与关节痛,关节炎主观症状(zhngzhung)AND 客观表现关节痛主观感觉 BUT 无客观异常,第二页，共八十一页。,关节痛诊治(zhnzh)思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节病理过程的本质：炎性 或 非炎性受累程度：单关节 多关节 局部 广泛确定病程：急性 或 慢性累及部位：外周、中轴、均有发病顺序(shnx)：增加、游走、间歇伴发其他表现,第三页，共八十一页。,关节痛诊治(zhnzh)思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节病理过程的本质：炎性 或 非炎性受累程度
2、：单关节 多关节 局部 广泛确定(qudng)病程：急性 或 慢性累及部位：外周、中轴、均有发病顺序：增加、游走、间歇伴发其他表现,第四页，共八十一页。,疾病(jbng)的解剖定位,查体鉴别(jinbi),第五页，共八十一页。,疾病的解剖(jipu)定位,第六页，共八十一页。,影响(yngxing)关节附属结构的疾病鉴别,第七页，共八十一页。,关节痛诊治(zhnzh)思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节病理过程的本质：炎性 或 非炎性受累程度：单关节 多关节 局部 广泛确定病程：急性 或 慢性累及部位(bwi)：外周、中轴、均有发病顺序：增加、游走、间歇伴发其他表现,第八页，共八十一页。,疾
3、病(jbng)的解剖定位,第九页，共八十一页。,炎性疾病,第十页，共八十一页。,细菌(xjn)感染,第十一页，共八十一页。,痛风(tn fn),第十二页，共八十一页。,RA,第十三页，共八十一页。,非炎性疾病,第十四页，共八十一页。,肩袖撕裂(s li),第十五页，共八十一页。,骨性关节炎,第十六页，共八十一页。,色素(s s)绒毛结节性滑膜炎,第十七页，共八十一页。,关节痛诊治(zhnzh)思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节病理过程的本质：炎性 或 非炎性受累程度：单关节 多关节 局部 广泛确定病程：急性 或 慢性累及部位：外周、中轴、均有发病顺序：增加、游走、间歇(jin xi)伴发其
4、他表现,第十八页，共八十一页。,受累(shu li)程度,第十九页，共八十一页。,急性(jxng)单关节,急性(jxng)单关节炎,第二十页，共八十一页。,慢性(mn xng)单关节炎,非炎症性,诊断需仔细(zx)慎重！,第二十一页，共八十一页。,寡关节(gunji),反应性关节炎：下肢(xizh)非对称 银屑病关节炎：散在分布于近端指间关节、远端指间关节和掌指关节 非对称,第二十二页，共八十一页。,银屑病关节炎,第二十三页，共八十一页。,多关节(gunji),第二十四页，共八十一页。,关节痛诊治(zhnzh)思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节病理过程的本质：炎性 或 非炎性受累(shu
5、li)程度：单关节 多关节 局部 广泛确定病程：急性 或 慢性累及部位：外周、中轴、均有发病顺序：增加、游走、间歇伴发其他表现,第二十五页，共八十一页。,确定病程（急性(jxng)或 慢性）,0周,第二十六页，共八十一页。,急性(jxng),细菌 病毒：微小病毒 B19,风疹病毒 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病 晶体(jngt)性关节炎：痛风-夜间发作 部分老年RA、部分银屑病关节炎,第二十七页，共八十一页。,慢性(mn xng),类风湿关节炎 脊柱(jzh)关节病骨性关节炎慢性痛风,幼年(yunin)型关节炎肥厚性骨关节病分枝杆菌和真菌性关节炎神经性关节病(夏科氏关节病),第二十八页，共
6、八十一页。,持续时间,类风湿关节炎：关节晨僵，肿痛时间至少(zhsho)6周，出现关节损伤；轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。骨性关节炎：初期可能无症状或仅有轻微不适感，后期可产生骨性结节或畸形，关节痛可能加重或无改变。,第二十九页，共八十一页。,持续时间,痛风：多于2周内发作的关节可完全(wnqun)恢复正常，数月，数年后间歇发作；大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关 节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。,第三十页，共八十一页。,关节痛诊治(zhnzh)思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节病理过程的本
7、质：炎性 或 非炎性受累程度：单关节 多关节 局部 广泛确定病程：急性 或 慢性累及部位：外周、中轴、均有发病顺序：增加(zngji)、游走、间歇伴发其他表现,第三十一页，共八十一页。,外周关节(gunji),双侧、对称大小关节：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等 远端指间关节：骨性关节炎、银屑病关节炎 第一(dy)跖趾关节：痛风,第三十二页，共八十一页。,中轴或中轴并外周,痛风、系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)、血管炎极少累及中轴！,第三十三页，共八十一页。,中轴脊柱(jzh)受累的关节病,强直性脊柱炎：腰痛和僵硬(jingyng)，活动后减轻；后期呈完全骨性强直，无跳跃性区域受累。
8、脊柱关节炎：（瑞特综合征，银屑病关节炎，肠病性关节炎等），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（POTT病）：胸椎下段和腰椎。,第三十四页，共八十一页。,关节痛诊治(zhnzh)思路,疾病的解剖定位：关节 或 非关节病理过程的本质：炎性 或 非炎性受累程度：单关节 多关节 局部 广泛确定病程：急性 或 慢性累及部位：外周、中轴、均有发病顺序：增加、游走、间歇伴发其他(qt)表现,第三十五页，共八十一页。,发病(f bng)顺序,增加：骨性关节炎、类风湿关节炎、反应性关节炎 游走：风湿热、淋病奈瑟菌关节炎 间歇：痛风(tn f
9、n)(早期)、回纹型风湿病、成人Still病,第三十六页，共八十一页。,关节痛诊治(zhnzh)思路,疾病(jbng)的解剖定位：关节 或 非关节病理过程的本质：炎性 或 非炎性受累程度：单关节 多关节 局部 广泛确定病程：急性 或 慢性累及部位：外周、中轴、均有发病顺序：增加、游走、间歇伴发其他表现,第三十七页，共八十一页。,疼痛是否伴随其他(qt)部位的症状,骨性关节炎：一般无全身症状类风湿性关节炎：除关节症状外，可有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤 大小鱼际、骨间肌萎缩多发性肌炎/皮肌炎：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩纤维(xinwi)肌痛综合征：全身性疼痛，压痛点及压抑系统性红
10、斑狼疮：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变,第三十八页，共八十一页。,疼痛(tngtng)是否伴随其他部位的症状,干燥综合征：口干，眼干系统性硬化症：皮肤(p f)的水肿和硬化白塞病：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑银屑病关节炎：特有的银屑样皮疹瑞特综合征：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病,第三十九页，共八十一页。,类风湿关节炎的诊治(zhnzh)进展,治疗原则主要(zhyo)药物治疗决策,第四十页，共八十一页。,患者教育早期治疗 联合用药 方案(fng n)个体化 功能活动,治疗(zhlio)原则,第四十一页，共八十一页。,对患者(hunzh)的宣教
11、,病情特点：慢性破坏性关节炎药物使用：一线及二线(r xin)药的特点功能锻炼：强调关节功能锻炼门诊随诊：血象及肝功的复查慢性病管理护士专科门诊,第四十二页，共八十一页。,早期(zoq)治疗(DMARDs),晚期(wnq),发病(f bng),窗口期,致残或死亡,MRI/X线证据(3个月),第四十三页，共八十一页。,RA早期DMARDs治疗(zhlio)的依据,早期(zoq)治疗,延迟(ynch)治疗,Sharp Score,时间（月）,Lard,et al.Am J Med 2001;111:446-451,第四十四页，共八十一页。,达到临床缓解或低活动度为首(wishu)要目标,M F B
12、akker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目标(mbio)治疗（Treat-to-Target）,第四十五页，共八十一页。,Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:631637,第四十六页，共八十一页。,RA疾病活动和关节破坏(phui)的关系,Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:631637,第四十七页，共八十一页。,类风湿关节炎主要(zhyo)治疗药物,第四十八页，共八十一页。,中华(Zhnghu)风湿病学杂志 2003;7:250254,治疗RA的DMARDs类风湿关节炎诊治指南(zhnn)（草案）
13、,*起效缓慢(hunmn),可抑制滑膜破坏,第四十九页，共八十一页。,1996年,药物(yow),维持(wich)量,2002年,药物(yow),维持量,HCQSSZMTXAzaD-pen Gold,0.2 Bid1.0 Bid or Tid7.5-15mg/W50-150mg/d250-750mg/d3mg Bid,HCQSSZMTXAzaD-penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorption,0.2 Bid1.0 Bid or Tid7.5-20mg/W50-150mg/d250-750m
14、g/d3mg Bid20mg/d or10mg/d25mg 2/W3-10mg/4-8W0.1 Bid2.5-4mg/kg/d1/W 12,Arthritis Rheum 2002,46:328-346,1996年与2002年ACR的RA治疗指南的比较,第五十页，共八十一页。,甲氨蝶呤：MTX,作用机制：竞争性抑制(yzh)二氢叶酸还原酶和胸腺嘧啶合成酶小剂量（7.5-15mg/w）使用是长期最有效和安全的药物大剂量（20-30mg/w）疗效更好，有细胞毒和其它副作用口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注合并使用叶酸明显减少胃肠副作用联合用药中，MTX为“锚定”药物术中使用安全妊娠前停用
15、3个月长期维持减至安全剂量（小于15mg/w）国内：无风湿病临床适应症,第五十一页，共八十一页。,MTX可以阻断(z dun)部分未分化关节炎的演为“RA”,第五十二页，共八十一页。,可延缓关节的放射学进展常见副作用：口炎、恶心、腹泻、脱发(tuf)，最常见的副作用为肝酶升高相对禁忌症：肝病，肾脏损害，明显的肺部疾病或酗酒服用任何剂量MTX在任何时候都会出现严重的甚至是威胁生命的肺毒性有潜在的致肿瘤性，如：淋巴瘤MTX有潜在的致畸性，要合理避孕,甲氨喋呤：MTX,第五十三页，共八十一页。,爱若华（来氟米特，LEF）,LEF：国际指南推荐的首选小分子DMARDs之一，可以单药或做为联合治疗的基础
16、药物，分子量270.2Da作用机制：多途径、多靶点抑制嘧啶从头合成抑制炎症信号传导（酪氨酸激酶、NFB等）抑制抗原递呈总体临床疗效(lioxio)与MTX至少相当，甚至更优；有效延缓骨质破坏，改善躯体功能，疗效优于MTX来氟米特（爱若华）是FDA第一个批准的口服治疗类风湿关节炎（RA)的药物LEF可作为MTX的替代药，特别是不能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好,第五十四页，共八十一页。,爱若华（来氟米特，LEF）,常见的不良事件：包括腹泻、转氨酶升高、脱发、皮疹等潜在的致畸性，要合理(hl)避孕临床适应症：RA、SLE/LN（国内）、PsA（国外）等常规剂量：10-20mg/d独特的药物清除手段：消胆胺或活性炭（肠肝循环）原研：长征-欣凯（爱若华）,第五十五页，共八十一页。,软骨降解(jin ji)，关节腔狭窄,炎症(ynzhng)细胞,关节(gunji)肿胀,滑膜增生，侵蚀骨质,爱若华：显著降低各类促炎因子：IL-1、IL-6、TNF有效抑制MMP-1、MMP-3和MMP-9的活性有效抑制炎症信号传导：MAPK、ERK1/2、JNK1/2、NF-B有效抑制破骨细胞的分化及其骨质吸
