1、咳嗽(k su)变异性哮喘,刘跃建 呼吸科主任 主任医师四川省医学科学院四川省人民医院电子科技大学附属(fsh)医院中国科学院转化医学研究医院,第一页，共四十三页。,CVA的认识(rn shi)与发展,CVA的诊断(zhndun),CVA的治疗(zhlio)和转归,CVA的常用治疗药物,提纲,CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘,第二页，共四十三页。,1970,1972,1979,2005,Stanescu等首次(shu c)报道以咳嗽为主诉的哮喘1,Glauser 等发现成年患者的特点为发作性夜间干咳，无喘息，短期应用激素可缓解(hun ji)症状，命名为“变异性哮
2、喘”2,Corrao等报道了以慢性咳嗽为唯一表现的患者(hunzh),肺通气功能正常、乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，用支气管舒张剂后咳嗽消失。停药后咳嗽再次出现3,1981,我国颁布的咳嗽的诊断与治疗指南（草案）中统称为“咳嗽变异性哮喘”，实现了与国际命名接轨5,1981年Irwin等正式提出CVA的概念4,1Stanescu D C,Teculescu D B.Exercise-and cough-induced asthmaJ.Respiration,1970,27(4):377-383.2 Glauser F L.Variant asthmaJ.Ann Allergy.1972;30:4
3、57-459.3 Corrao W M,Braman S S,Irwin R S.Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthmaJ.New Engl J Med.1979;300(12):633-637.4 Irwin R S,Corrao W M,Pratter M R.Chronic persistent cough in the adult:the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therap
4、yJ.Am Rev Respir Dis.1981;123(4 Pt 1):413-7.5 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)J.中华结核和呼吸杂志,2005;28(11):738-744.,临床对CVA的认识与发展,第三页，共四十三页。,CVA是一种特殊类型(lixng)的哮喘咳嗽是其唯一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征有气道高反应性支气管扩张剂治疗有效,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断(zhndun)与治疗指南(2009版)J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,CVA的定义(dngy),第四页，共四十三页。,具有与典型
5、哮喘类似的病理生理(shngl)特性,CVA与典型(dinxng)哮喘的本质相同,席寅,赖克方,陈冲如,等.咳嗽变异性哮喘的临床特征(tzhng)及其与典型哮喘的关系J.中华哮喘杂志（电子版）.2011,5(3):150-155.Pavord ID.Cough and asthmaJ.Pulmonary Pharmacology 17:399402.,第五页，共四十三页。,Yoo Y,Koh Y Y,Kang H,et al.Sputum eosinophil counts and eosinophil cationic protein levels in coughvariant asthm
6、a and in classic asthma,and their relationships to airway hypersensitivity or maximal airway response to methacholineJ.Allergy,2004,59(10):1055-1062.,CVA和CA患者诱导痰嗜酸细胞和ECP水平同等(tngdng)增加,CVA患者(hunzh)存在明显的气道炎症,第六页，共四十三页。,Lai K,Chen R,Lin J,et al.A Prospective,Multicenter Survey on Causes of Chronic Coug
7、h in China Causes of Chronic Cough in ChinaJ.Chest,2013,143(3):613-620.,CVA32.6%,一项前瞻性，多中心（中国5个地区8大城市9所综合医院）的流行病学调查，纳入了全国704例成人慢性咳嗽(k su)患者。结果显示，CVA是慢性咳嗽第一大病因,我国慢性咳嗽(k su)患者中超过30%由CVA引起,CVA是慢性(mn xng)咳嗽的最常见病因,第七页，共四十三页。,CVA的诊断(zhndun),CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽(k su)变异性哮喘,第八页，共四十三页。,主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比
8、较剧烈夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易(rngy)诱发或加重咳嗽,咳嗽的诊断与治疗(zhlio)指南(2009版)1,1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗(zhlio)指南(2009版)J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.2 Global Initiative for Asthma(GINA).Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2014J.20124,慢性咳嗽是CVA患者的主要或唯一症状CVA在儿童中特别常见症状通常在夜间更为显著，白天检查则可能正
9、常,CVA的典型症状,GINA 20142,第九页，共四十三页。,1张永明,林江涛.咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J.中华结核和呼吸(hx)杂志,2012,35(1):62-64.2赖克方,陈如冲,林玲，等.不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):418-421.,国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。通过(tnggu)对咳嗽时相、性质、诱发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，有助于CVA与其他病因慢性咳嗽的鉴别诊断。1,不同病因咳嗽患者临床(ln chun)特征的诊断价值(%)2,夜间咳嗽是CVA的重要临床特征,第十页，共四十三页。,中华
10、医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)J.中华结核(jih)和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,支气管舒张剂治疗(zhlio)有效,治疗(zhlio)反应性,辅助检查,支气管激发试验阳性或呼气峰流速日间变异率20或支气管舒张试验阳性,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,症状,CVA诊断标准中国咳嗽的诊断与治疗指南(2009),第十一页，共四十三页。,无具体标准气道反应性增高不一定就是(jish)CVA只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA,1Morice A H and committee members.The diagnosis and man
11、agement of chronic coughJ.European Respiratory Journal,2004,24(3):481-492.2Irwin R S,Baumann M H,Bolser D C,et al.Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ.CHEST Journal,2006,129(1_suppl):1S-23S.,欧洲(u zhu)ERS指南 1,美国(mi u)ACCP指南 2,欧美指南建议的CVA
12、诊断参考标准,第十二页，共四十三页。,张永明,林江涛.咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J.中华结核和呼吸杂志(zzh),2012,35(1):62-64.赖克方，慢性咳嗽M.人民卫生出版社,2008.161-165.,病史询问、体检(tjin)、X线胸片检查1,肺通气(tng q)功能检查,FEV170%,FEV170%,支气管舒张试验,支气管激发试验,气道反应性增高诊断CVA的可能性大，但不能肯定CVA的诊断1-2对激发试验阳性的慢性咳嗽患者应结合其他临床资料综合判断2,支气管激发试验对CVA的诊断价值,第十三页，共四十三页。,张永明,林江涛.咳嗽变异性哮喘(xiochun)诊断和治疗新认识
13、JJ.中华结核和呼吸杂志,2012,35(1):62-64.,与典型哮喘和EB相似，嗜酸粒细胞性气道炎症(ynzhng)也是CVA的重要特征目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有诱导痰细胞学检查呼出气一氧化氮检测(FeNO),喘息(chunx),气道高反应性,咳嗽,有气道炎症,CA,气道高反应性,咳嗽,有气道炎症,CVA,咳嗽,有气道炎症,EB,EB=eosinophilic bronchitis，嗜酸粒细胞性支气管炎；CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽变异性哮喘；CA=Classic asthma，典型哮喘,嗜酸粒细胞性气道炎症标志物可以提示CVA诊断,第十四页，共四十三页
14、。,痰液嗜酸粒细胞增多可以提示CVA的诊断1痰液嗜酸粒细胞增多的慢性咳嗽患者需要根据气道反应性或者支气管舒张剂的疗效与EB(2.5)进行鉴别2痰液嗜酸粒细胞增多也是CVA患者易进展为典型哮喘的预测(yc)因子，对CVA患者的预后评估具有重要意义3,诱导(yudo)痰嗜酸粒细胞增多可作为CVA的重要辅助参考,1Fujimura M,Songr N,Kamio Y,et al.Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive coughJ.Journ
15、al of Asthma,1997,34(2):119-126.2张永明,林江涛.咳嗽变异性哮喘诊断和治疗(zhlio)新认识J.中华结核和呼吸杂志,2012,35(1):62-64.3Kim CK，Kim JT，Kang H，et a1Sputum eosinophilia in coughvariant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthmaJClin Exp Allergy，2003,33:1409-1414,第十五页，共四十三页。,张永明,林江涛,苏楠,等.呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病
16、因诊断中的价值(jizh)J.中华医学杂志,2011,91(18):1254-1258.,对于没有条件(tiojin)进行诱导痰细胞学检查或者诱导痰失败的慢性咳嗽患者，FeNO检测可能具有一定的辅助价值,以FeNO 40 ppb为标准，诊断(zhndun)CVA的敏感度、特异度和准确度,呼出气一氧化氮检测(FeNO)也有一定的辅助价值,第十六页，共四十三页。,CVA的治疗(zhlio)和转归,CVA=CoughVariant Asthma，咳嗽(k su)变异性哮喘,第十七页，共四十三页。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗(zhlio)指南(2009版)J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.,CVA-同哮喘(xiochun)治疗,第十八页，共四十三页。,CVA推荐治疗方式：吸入支气管舒张剂、吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂以及口服激素CVA的治疗与典型哮喘相似，初始应用支气管舒张剂一周内咳嗽症状(zhngzhung)通常会获得改善而取得完全疗效则需要支气管舒张剂联合激素治疗8周以上最新研究表明白三烯受体拮抗剂对CVA治疗有一定疗效,Morice
