1、多发伤急诊(jzhn)处理,四院急诊部,第一页，共八十一页。,内容(nirng)简要,创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温(twn)创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理,第二页，共八十一页。,创伤(chungshng)的流行病,The Global Burden of Disease Study 2010，the Lancet 2012;380:2095128,Male,female,第三页，共八十一页。,创伤(chungshng)死亡率,the Lancet 2012;380:2095128,创伤(chungshn
2、g)占死亡总体构成比从8.80%增加至9.61%！,第四页，共八十一页。,创伤(chungshng)致死原因,J Trauma 1995；38:185-93,第五页，共八十一页。,内容(nirng)简要,创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重(ynzhng)胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理,第六页，共八十一页。,复苏液体(yt)选择,晶体液：溶质小于1nm，分子(fnz)排列有序，光束通过时不出现折射现象；生理盐水 乳酸林格氏液（低渗）醋酸林格氏液 高渗盐溶液 葡萄糖液 胶体液：溶质1100nm，光束通过时可出现折
3、射现象；明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 白蛋白,第七页，共八十一页。,Lobo等对健康受试者lh 内静脉注射1L生理盐水(shnglynshu)、4%明胶和6%HES,第八页，共八十一页。,Curr Opin Crit Care.2014;20:444-50,第九页，共八十一页。,高氯性增加(zngji)病死率风险,Intensive Care Med(2014)40:18971905,第十页，共八十一页。,平衡(pnghng)液与生理盐水对照,JAMA.2015;314(16):1701-1710.,第十一页，共八十一页。,高渗盐水,3%,5%,7.5%,10%and23.4%？,第十二页，共八
4、十一页。,小结(xioji),创伤患者液体复苏首选(shu xun)晶体液。低血容量患者可谨慎选用最小剂量胶体液复苏。虽然NS与平衡盐晶体液之间、不同平衡盐晶体液之间的疗效及预后的比较缺乏最佳的试验证据，但仍谨慎建议实施“限氯性低氯性”复苏策略。创伤高渗盐复苏仍缺乏最佳的试验证据。,第十三页，共八十一页。,内容(nirng)简要,创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏 DCR启动(qdng)输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理,第十四页，共八十一页。,创伤患者休克(xik)判断,目前(mqin)并没有理想的血流动力学指
5、标或代谢指标能够准确地评判创伤性休克,第十五页，共八十一页。,创伤(chungshng)出血分级,在初始复苏中给予的复苏液体总量通常为成人12 L(儿童(r tng)20ml/kg)，且该液体总量应该包括所有院前输注的液体量。,第十六页，共八十一页。,N Engl J Med 1994;331:1105-1109,第十七页，共八十一页。,N Engl J Med 1994;331:1105-1109,第十八页，共八十一页。,急诊室累积1 L的晶体液复苏(f s)总量并不会对患者造成不良影响，但如果超过15 L将会使病死率增加。,J Trauma.2011;70:398400,第十九页，共八十一
6、页。,Advanced trauma life support(ATLS):The ninth edition,初始(ch sh)复苏晶体液由2L 1L。,JTraumaAcuteCareSurg.2013 May;74:1363-6,第二十页，共八十一页。,Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion J Trauma.2011;70:652-63,结论低血压复苏用于创伤人群是安全的，可显著减少血液制品输注和总体静脉输液量维持最低目标MAP50mmHg，而非65mmHg，可显著降低术后死亡和凝血病风险初步(chb)结果提供令人信
7、服的证据，支持在创伤患者继续采用低血压性复苏,第二十一页，共八十一页。,目标(mbio)收缩压,（1）穿透(chun tu)伤 6070mmHg（2）钝性损伤无TBI 8090mmHg（3）钝性伤有TBI 100110mmHg,Curr Opin Crit Care.2014;20(4):444-50,第二十二页，共八十一页。,指南(zhnn)推荐：,建议无颅脑外伤的创伤患者(hunzh)初始阶段目标收缩压维持在8090mmHg，直到大出血停止。（1C）建议重型颅脑损伤患者（GCS8），维持平均动脉压 80 mmHg（1C）。,Critical Care(2016)20:100,第二十三页，共
8、八十一页。,内容(nirng)简要,创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折(gzh)急诊处理,第二十四页，共八十一页。,ABC失血(shxu)评分（Assessment of Blood Consumption）,Penetrating mechanism(0 no,1 yes)ED SBP of 90 mm Hg or less(0 no,1 yes)ED HR of 120 bpm or greater(0 no,1 yes)Positive FAST(0 no,1 yes),J Tra
9、uma.2009;66:346 352.,第二十五页，共八十一页。,输血(sh xu)估算,休克(xik)指数（SI）指导输血,Mutschler et al.Critical Care 2013,17:R172,第二十六页，共八十一页。,随意(su y)输血,Resuscitation(2007)73,382388,第二十七页，共八十一页。,病死率&FFP：BRC,n=246MTs（2003-2005）P0.001,J Trauma.2007;63:805813,第二十八页，共八十一页。,1:1:1与1:1:2 30天病死率无差异(chy),JAMA.2015;313(5):471-482,
10、第二十九页，共八十一页。,出凝血功能障碍处理(chl),2010指南：对于大出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆（1B），推荐的起始剂量为10-15ml/kg，然后根据凝血功能等决定进一步输注的剂量（1C）。2013年指南：对于大量(dling)出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆（1B）或Fib（1C），建议输注比例至少达到1:2。,第三十页，共八十一页。,“Initial resuscitiation”（the period between arrival in the emergency department and availability of results from coagul
11、ation monitoring）早期经验性治疗血浆(xujing)-红细胞比至少1:2（1B）。纤维蛋白浓缩物和红细胞依据HB水平（1C）。,第三十一页，共八十一页。,创伤性凝血病发病(f bng)机理,Rossaint et al.Critical Care(2016)20:100,第三十二页，共八十一页。,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白(xin wi dn bi)原,纤维蛋白(xin wi dn bi),Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统(xtng),外源性凝血系统,常规凝血功能检测,XIIa,血小板激活,D-dmier，FDPs,APTT,PT,Plt,第三十三
12、页，共八十一页。,参数(cnsh)r,凝血状况(zhungkung),凝血成分(chng fn),低凝,高凝,功能紊乱,5-10 min,53-72,1-3 min,50-70 mm,0-8%,0-15%,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG,第三十四页，共八十一页。,创伤(chungshng)大出血的抗纤溶治疗,Lancet 2010;376:2332,第三十五页，共八十一页。,严重(ynzhng)创伤输血专家共识,中华创伤(chungshng)杂志.2013,29：706-710,第三十六页，共八十一页。,血管(xugun)活性药物选择,第三十七页，共八十一页。,血管
13、(xugun)活性药对循环及内脏灌注影响,中国(zhn u)危重病急救医学.2011,13:686-689,第三十八页，共八十一页。,早期升压药物使用(shyng)与病死率增加相关,J Trauma.2008;64:914,第三十九页，共八十一页。,小结(xioji),ABC评分大于2分建议输血，比例至少1:2。依据TEG指导，纠正(jizhng)凝血异常。创伤大出血患者，3h内予抗纤溶治疗。充分补充凝血因子、血小板后仍出血者，予rFa。充分扩容循环仍未达标者，可考虑予血管活性药物，首选去甲肾上腺素。,第四十页，共八十一页。,内容(nirng)简要,创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏输
14、血及流程(lichng)创伤后低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理,第四十一页，共八十一页。,低体温(twn)对创伤的影响,死亡(swng)三角,J Trauma.2010;69(4):976-90,第四十二页，共八十一页。,英国低体温(twn)防控建议,TheManagementofInadvertentPerioperativeHypothermiain Adults Internet,第四十三页，共八十一页。,低温(dwn)神经保护作用,因室颤心脏骤停成功复苏的患者，亚低温治疗能改善神经系统转归并(gubng)降低死亡率,N En
15、gl J Med.2002;346(8):549-56.,第四十四页，共八十一页。,院外心脏骤停存活的昏迷患者(hunzh)，以33C为目标低体温并未优于以36C。,N Engl J Med 2013;369:2197-206.,第四十五页，共八十一页。,颅脑创伤(chungshng)治疗性低体温,ICP超过20mmHg的TBI患者，标准降颅压+亚低温治疗(zhlio)组预后未优于标准治疗组,N Engl J Med 2015;373:2403-12.,第四十六页，共八十一页。,深低温诱导致死性出血猪模型的免疫(miny)/炎症调节反应,Resuscitation 66(2005)209216
16、,第四十七页，共八十一页。,出血未控制失血性休克(xik)鼠模型低温复苏,Anesthesiology 2012;116:1288 98,第四十八页，共八十一页。,低体温(twn)&死亡？,第四十九页，共八十一页。,严重创伤患者轻度低温对输血(sh xu)及死亡率的影响：多中心回顾性研究,Eur J Med Res.2016 Oct 6;21(1):37,鉴于低体温对于创伤性脑损伤的潜在的阳性效应，结合不增加血液制品的使用和死亡率，轻度的控制性低体温对于严重(ynzhng)多发伤伴重型颅脑损伤患者不失为一种可行的方法。,第五十页，共八十一页。,小结(xioji),自发性低体温应予纠正。创伤治疗(zhlio)性低体温，目前缺乏高质量研究证据。,第五十一页，共八十一页。,内容(nirng)简要,创伤流调创伤复苏复苏液体选择损伤控制性复苏启动输血及流程创伤低体温创伤分诊创伤急诊评估腹部创伤诊治(zhnzh)流程严重胸部创伤诊治流程血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理,第五十二页，共八十一页。,创伤处置(chzh)流程,筛查初次筛查（现场急救、急诊）危及生命创伤，气道和循环（ABCDE）二次检查（
