1、建设(jinsh)世界一流医院的质量与安全体系,浙江大学(zh jin d xu)医学院附属第二医院,第一页，共七十五页。,目 录,质量改进和患者(hunzh)安全活动,第二页，共七十五页。,医院(yyun)介绍,第三页，共七十五页。,历史沿革(yng),1869年 英国圣公会在杭州设立戒烟所，此为广济医院前身1881年 梅藤更来华，后来创办广济医院（Universal Benevolence Hospital）1989年 全国首家“三甲”医院1998年 评为全国“百佳医院”2013年 高分通过首批JCI国际学术医学中心评审 首家完成国家医院年度(nind)评审评价,第四页，共七十五页。,核心
2、(hxn)价值观,使 命,愿 景,服务(fw)理念,核心(hxn)价值观与愿景,具有鲜明学科特色的国际品牌医院,精湛演绎技术 关爱体现服务,患者与服务对象至上,科技创新 服务大众 培育新人 引领未来,第五页，共七十五页。,滨江院区1200床位(chungwi)，146亩,解放路院区2000床位(chungwi)，40亩,解放路院区&滨江院区,第六页，共七十五页。,项目数或经费(jngfi)数连续四年蝉联浙江省医院第一,医院基本(jbn)情况,第七页，共七十五页。,出院(ch yun)人数（万人次）,手术(shush)量(万台）,平均(pngjn)住院日(天）,医院工作量,门急诊人数（万人次）,
3、2014,2014,2014,2014,351,10.46,9.76,8.26,第八页，共七十五页。,长江学者：6人国家杰出青年:5人浙江省特级专家：3人国家青年千人：1人求是特聘教授(jioshu)、讲座教授(jioshu)：12人国务院特殊津贴专家：14人卫生部突贡专家：5人省千人：3人广济学者：14人,人 才,第九页，共七十五页。,GMP实验室,完整(wnzhng)的科学研究链,平 台,基础(jch)研究实验室共10000M2投入1个亿,小动物(dngw)实验中心共1200M2投入800-1000万,中国疾病预防控制中心专家加盟，海外归国人员担任主任,大动物实验中心占地6亩，共3000余
4、M2投入3000万,基 础,基 础,临床前,临 床,临床交叉,共800M2，百级层流标准，投入1000万,第十页，共七十五页。,大医院、大课堂(ktng)、精医术、广教育,对口支援(zhyun)基层医疗机构,第十一页，共七十五页。,医院质量与安全(nqun)改进,第十二页，共七十五页。,质量是医院(yyun)品质之魂,质量与安全是医院管理的主题，是医院发展的生命线。医院医疗服务工作效果好坏的评估基准(jzhn)就是质量，医院生存与发展的根本在于质量，患者的健康与安全同样需要质量保驾护航。质量作为患者就医的核心利益、医院和病人共同关注的焦点，近几年来医院遵从质量管理的三部曲，即注重质量与安全年度
5、计划的制订，质量指标监控管理和持续改进的推进。,第十三页，共七十五页。,医院品质(pnzh)管理之路,2013年,全球首批JCI学术医疗(ylio)中心,2010年,高分通过(tnggu)浙江省三甲复评,2012年,通过ISO15189 ISO17025,2013,1989年,全国首家综合医院年度评价,全国首家三级甲等医院,1992年,全国卫生系统先进单位,通过CAP、FERCAP认证,2013,2014,2015,精细化医院管理的全面推进,JCI第五版新标准的实践,管理书籍的出版、同行交流共进,第十四页，共七十五页。,持续(chx)质量改进历程,QCC,2010年,2008年,2006年,品
6、质活动蓬勃发展品管意识不断(bdun)提升,CQI,2011年,2012年,目标(mbio)管理、PDCA5S,RCA,6SFMEA,2014年,2013年,灵活应用品质管理方法,第十五页，共七十五页。,医院(yyun)质量管理组织构架和体系建设,院长为医院质量管理第一(dy)责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作；医院质量与安全管理委员会，包括医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。,第十六页
7、，共七十五页。,科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责职能科室根据法律、法规、卫生行政部门的标准(biozhn)、医院的目标任务、各委员会的工作要求按分管做好院内相关制度的制订、实施和协调工作。,第十七页，共七十五页。,医院(yyun)质量管理组织架构,医院(yyun)质量与安全管理委员会,科室(ksh)质量与安全管理小组,科主任,职能科室,质量与安全管理,院长,院长为医院质量管理第一责任人,科主任为科室质量管理第一责任人,质量与安全相关委员会,第十八页，共七十五页。,质量与安全(nqun)管理委员会组织架构,第十九页，共七十五页。,质量(zhling)改进与患者
8、安全活动,医院领导对医院质量和安全管理起决策作用(zuyng)。充分发挥各质量安全相关委员会为医院决策提供支持。充分发挥职能科主任按医院的质量安全目标开展管理、协调和服务工作。充分发挥临床科主任的科室质量管理的基础性作用。,第二十页，共七十五页。,国际患者(hunzh)安全目标,RAED BACK,TIME-OUT,手卫生(wishng),无责,同质化,标准化,2015年患者(hunzh)安全目标,2014年患者安全目标,确立患者安全目标,第二十一页，共七十五页。,建立(jinl)和完善标准化制度与流程,专项培训,统一发布(fb),督促落实(lush),及时更新制度、流程,规范制度、流程修改和
9、审批,院外文件、指南使用前经过审批,Add your text,Add your text,全院性制度约900个,部门性制度1000余个,第二十二页，共七十五页。,2014年全院共修订900条全院性制度(zhd)1000 部门性制度,建立全院性制度(zhd)、流程和表单,第二十三页，共七十五页。,完善委员会工作职责和例会确定委员会的组织机构、工作制度(zhd)、工作任务、职责、委员会的考核制度(zhd)等委员会每季度例会,第二十四页，共七十五页。,建立监控重点指标(zhbio)和改进项目,选择(xunz)原则,选择(xunz)优先级,第二十五页，共七十五页。,2014年医院重点质量(zhlin
10、g)监控指标,第二十六页，共七十五页。,2015年医院重点质量(zhling)监控指标,第二十七页，共七十五页。,确立科室质量(zhling)与安全指标,第二十八页，共七十五页。,科室/部门(bmn)重点指标建立的要求,第 29 页,急诊科：EICU平均住院(zh yun)床日手卫生,与医院目标(mbio)一致,神经内科：急性缺血性脑卒中溶栓患者从急诊到用药的时间,临床指南应用指标,放射科：影像质量优级片率,具有科室特点能结合个人评价,重点关注“高风险、高频率、易出问题”,第二十九页，共七十五页。,建立指标(zhbio)数据查询平台,第三十页，共七十五页。,医院重点指标的汇总(huzng)和分
11、析临床各科指标的辅导,分析(fnx)与改进,医院(yyun)重点指标科室情况分析本科指标改进个人业绩指标的管理,医院重点指标职能科室指标的监控和改进,质量管理办公室,职能科室,临床科室,办公会议,指标监控小组会议,医院质量与安全管理委员会下成立 质量监控指标工作小组,质量监控指标分级管理,质量管理办公室,与临床科室讨论实施指标改进,第三十一页，共七十五页。,启动(qdng)RCA,规范不良事件处理，统一上报，主任(zhrn)5日内反馈,第三十二页，共七十五页。,实施员工资质认定与教育(jioy)、培训,第三十三页，共七十五页。,建立上下(shngxi)互动的协调、沟通和督查机制,多科协作(xi
12、zu)PDCA讨论,督导(d do)危急值管理,医院质量管理会议,感控管理到临床,协商人力资源配备,质量管理工具辅导,第三十四页，共七十五页。,定期科室(ksh)质量与安全检查,质量与安全检查选定(xun dn)原则,科室检查,第三十五页，共七十五页。,2012年2014年科室质量(zhling)管理符合度检查结果,第三十六页，共七十五页。,国际知名(zhmng)医疗院校,浙医二院,地区(dq)、县基层医院,乡镇(xingzhn)卫生服务中心,国际联合诊断中心远程会诊系统,国内最大的国际远程医学中心,四级远程医疗网络服务体系-同质化医疗,国内与187家医院开展远程合作，遍布全中国与美国知名院校
13、UCLA里根医学中心、约翰霍普金斯大学、M.D.安德森癌症中心开展国际远程合作，每年国际远程会诊病例500例，远程教育和MDT.,第三十七页，共七十五页。,设立质量奖 推进品质(pnzh)活动,第三十八页，共七十五页。,质量监控指标改进(gijn)案例,第三十九页，共七十五页。,2012-2014年医院质量安全(nqun)改进项目,2012,2013,2014,2012年共开展质量(zhling)改进项目567项,2014年共开展(kizhn)质量改进项目220余项,2013年共开展质量改进项目550余项,第四十页，共七十五页。,999抢救小组5分钟到达现场(xinchng)的比例,999启动
14、(qdng)：凡院内发生突然意识丧失，急性循环和呼吸功能严重 障碍等危及生命征象时,第四十一页，共七十五页。,999抢救(qingji)小组组建,组建由麻醉科、重症监护室组成的应急(yng j)救治队伍,建立全院急救紧急(jnj)呼叫及处理标准规范,按区域划分救治团队，全院覆盖,现场人员即刻提供BLS,固定门诊、核磁共振、CT等公共区域抢救车的配备点,统一培训、演练，实现了同质化的救治抢救,要求5分钟到达现场，提供ACLS,第四十二页，共七十五页。,抢救车标配，规范急救物品成立了“抢救车规范化管理项目小组”全院医疗场所、病区配置(pizh)除颤仪抢救药物规范化配置,抢救(qingji)车药物标
15、准化配置,医疗(ylio)区域添置除颤仪,第四十三页，共七十五页。,应急医疗平台(pngti)建设,覆盖全院广播呼叫系统是构建院内急救体系的重要组成部分病人(bngrn)求救系统的建设,全院全覆盖(fgi),卫生间,第四十四页，共七十五页。,院内999急救体系(tx)构架,999急救责任(zrn)区域分布图,就近划分、快速(kui s)到位,第四十五页，共七十五页。,院内999急救情况(qngkung)年度分析,2012年11月建立(jinl)开始运行,2013年共呼叫61次,999启动,其中CPR28次，成功率60.7%2014年共132次，其中CPR共41，比31%，成功率76%.,第四十
16、六页，共七十五页。,提高中深度(shnd)镇静规范操作符合率,成立质量改进小组制定检查表单，每月抽查、反馈将相关单嵌入电子病历系统(xtng)中深度镇静药物使用权限。,制度培训、掌握内容归档(gudng)病例与运行病历检查。每月检查每月反馈,第四十七页，共七十五页。,降低(jingd)火情发生率,2013年火情(hu qn)区域分析,建立微波炉编码和条形码台账，标配安全提醒标识将列入PDA巡检项目(xingm)中加强院内公共区域控烟管制技术层和设备机房内的电气设备元件排查和维护加强宣教、培训,措施：,第四十八页，共七十五页。,降低住院(zh yun)患者II、III级伤害的跌倒/坠床发生率,整改措施：加强家属的宣教，强调癫痫患者做任何检查时，家属一定要全程陪伴。加强护工的宣教，癫痫患者一定要家属陪伴下坐轮椅才能送检查。送检查前一定要告知护士。并由护士长与运送主管联系，再次明确癫痫患者外出流程，并要求主管对工人进行培训。科室再次强调癫痫患者外出流程，外出前护士必须(bx)再次与护工队工人做好交代。,第四十九页，共七十五页。,骨科：根据临床路径按时完成风险评估表并完成疗效(lioxio)评
