1、手足口病(ku bn)诊疗指南（2010年版）,第一页，共三十一页。,目 的,全面了解和正确对待手足口病 及早发现和治疗(zhlio)神经系统病毒感染 了解神经源性肺水肿诊断和处理原则 减少神经系统病毒感染的病死率和后遗症发生率,第二页，共三十一页。,一、病原学,肠道病毒是手足口病和神经系统感染(gnrn)的主要病原柯萨奇病毒（coxachie virus,A5,A7,A9,A10,A16,B3,B5）新型肠道病毒71 埃可病毒（echo virus）脊髓灰质炎病毒（poliomyelitis virus）,第三页，共三十一页。,二、发病(f bng)机制,肠道病毒：粪口途径 小肠(xioch
2、ng)淋巴结内繁殖 肠系膜淋巴结内繁殖 病毒血症 手足口病、神经系统感染。肠道病毒：呼吸道传播 在扁桃体或咽部淋巴结内繁殖 病毒血症 手足口病、神经系统感染等。,第四页，共三十一页。,三、临床表现（一）普通(ptng)病例,发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹(qizhn)、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,第五页，共三十一页。,手、足、口,HMFD的典型(dinxng)临床表现,第六页，共三十一页。,重症可少皮疹(pzhn)或无皮疹(pzhn),第七页，共三十一页。,（二）重症病
3、例(bngl),重型 出现神经系统受累表现(bioxin)。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,第八页，共三十一页。,危重型1.神经系统表现：频繁抽搐、昏迷(hnm)、脑疝2.呼吸系统表现：呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。3.循环系统表现：休克等循环功能不全表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,第九页，共三十一页。,神经(shnjng)源性肺水肿发病机理,冲击伤
4、理论：CNS（下丘脑、孤束核）损伤颅内压交感神经兴奋儿茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛细血管床有效滤过压 肺水肿 血流冲击血管内皮损伤通透性 肺水肿加剧。渗透缺陷(quxin)理论：肺内受体兴奋性 支气管和肺动脉平滑肌细胞 收缩 腺体分泌 炎性介质释放 肺内受体兴奋性 支气管和肺动脉平滑肌细胞 扩张 腺体分泌 肺泡型细胞,第十页，共三十一页。,神经(shnjng)源性肺水肿的高危因素,高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪三者共同构成神经源性肺水肿的高危(o wi)因素,第十一页，共三十一页。,四、辅助(fzh)检查,（一）血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化
5、检查、血气分析 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖(xutng)升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。,第十二页，共三十一页。,（三）病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（四）胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（五）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓(j su)灰质损害为主。,第十三页，共三十一页。,脑脊液检查(jinch)病原学检查 血清学检查 脑
6、电图 心电图,第十四页，共三十一页。,五、诊 断,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足(shuz)口病。EV71肠道病毒特异性核酸阳性者可诊断EV71肠道病毒感染极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,第十五页，共三十一页。,六、鉴别(jinbi)诊断,丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹 其他病毒所致脑炎(no yn)或脑膜炎脊髓灰质炎 肺炎 暴发性心肌炎,第十六页，共三十一页。,七、重症病例早期(zoq)识别,3岁以下 持续高热不退精神差、呕吐(u t)、易惊、肢体抖动、无力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压或低血压外周血白细胞计数
7、明显增高(15109/L)或显著降低(9mmol/L),第十七页，共三十一页。,八、处置(chzh)流程,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观 重症病例应住院治疗 危重病例及时收入重症监护(jinh)病房（ICU）,第十八页，共三十一页。,九、治疗(zhlio),普通病例：对症治疗，无特效(txio)抗病毒药物一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，做好口腔和皮肤护理对症治疗：发热、抽搐等可采用中西医结合治疗,第十九页，共三十一页。,抗生素一般不使用 有细菌感染征象时可用 早留取标本做病原学检查，尽量针对性用药轻症患
8、儿退热，勿用阿司匹林和激素(j s)严重高血糖时可应用胰岛素（0.250.5u/kg.次，皮下注射）,第二十页，共三十一页。,手足口病危(bn wi)重病例抢救,第二十一页，共三十一页。,危重症前兆(qinzho),持续(chx)昏睡频繁呕吐抽搐,第二十二页，共三十一页。,神经源性肺水肿的高危(o wi)因素,高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪三者共同(gngtng)构成神经源性肺水肿的高危因素,第二十三页，共三十一页。,神经系统(shnjngxtng)受累的治疗,降颅压：限液、甘露醇0.5-1.0g/kg.次，Q4-8h一次静脉注射丙种球蛋白：总量2g/kg，分25天糖皮质激素：有争议，参考(c
9、nko)剂量 甲基强的松龙 1-2mg/kg.d；冲击剂量10mg-20mg/kgd（儿童医院5mg/kg.次，2次/日）氢化可的松 3-5mg/kg.d 地塞米松 0.2-0.5mg/kg.d(0.5mg-1.0mg/kgd)病情凶险可考虑加大剂量对症治疗：如降温、镇静、止惊严密观察病情恶化，密切监护,第二十四页，共三十一页。,呼吸、循环衰竭(shuiji)的治疗,保持呼吸道通畅、氧疗监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度头肩部抬高1530度、插胃管、导尿开放两条静脉通道普通吸氧鼻导管给氧法不能纠正严重(ynzhng)缺氧：气管插管和呼吸支持有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管,第二十五页，共三十一页
10、。,早期(zoq)上机指征,频繁抽搐 眼球震颤 呼吸节律改变（节律不齐、呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气(tn q)样呼吸）安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于5060次/分 短期内肺部出现湿罗音 胸片肺部有渗出性改变 面色苍白、苍灰、紫绀 四肢末梢湿冷、苍白或紫绀，毛细血管充盈时间延长（大于3秒）,第二十六页，共三十一页。,呼吸机参数(cnsh)调节,吸入氧浓度80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。呼吸机参数根据血气、X线胸片结果随时调整肺出血主要依靠(yko)呼吸机正压止血，可增加PEEP频繁吸痰不利
11、于止血,第二十七页，共三十一页。,循环(xnhun)衰竭治疗,开放两条静脉通道，维持(wich)血压稳定的情况下，限制液体入量 有条件予深静脉置管，建立静脉通路困难，推荐骨髓输液血管活性药物：可选用多巴胺、米力农（维持量0.3750.75ug/kg.min）、多巴酚丁胺(2 10ug/kg.min)酚妥拉明 2 5(ug/kg.min)去甲肾上腺素(1 10ug/kg.min),第二十八页，共三十一页。,死亡率降低(jingd)的主要原因,对医护人员专业培训在神经系统受累(shu li)的早期发现并收住院、早期治疗及时对症处理，丙种球蛋白的应用ICU的建立和完善,第二十九页，共三十一页。,谢谢(xi xie)！,第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,手足口病诊疗指南（2010年版）。重症可少皮疹或无皮疹。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。EV71肠道病毒特异性核酸阳性者可诊断(zhndun)EV71肠道病毒感染。外周血白细胞计数明显增高(15109/L)或显著降低(2109/L)。降颅压：限液、甘露醇0.5-1.0g/kg.次，Q4-8h一次。普通吸氧鼻导管给氧法。谢谢,第三十一页，共三十一页。,
