1、呼吸系统疾病患者需作胸腹部手术时的困难之处如何(rh)判断患者？海浪白云,能否耐受手术术后能否脱离呼吸机、离开监护(jinh)病房术后有否并发症术后生活质量,第一页，共八十三页。,肺功能对胸腹部手术的预后(yhu)评估,广州呼吸(hx)疾病研究所郑劲平,2,第二页，共八十三页。,肺功能(gngnng)检查的临床意义,1.早期(zoq)检出肺、气道病变2.鉴别呼吸困难的原因3.评估疾病的病情严重程度4.评定药物和其它治疗方法的疗效5.评估胸肺外科手术耐受力6.劳动强度、耐受力的评估7.危重病人的监护,第三页，共八十三页。,主要(zhyo)内容,胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险(wixin
2、)因素手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用,第四页，共八十三页。,主要(zhyo)内容,胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要(zhngyo)危险因素手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用,第五页，共八十三页。,术后并发症的影响(yngxing)因素,个体差异（年龄、营养状况、体重指数）健康状况（基础(jch)心肺疾病、糖尿病、免疫功能）吸烟手术部位手术方式切除范围手术过程和时间,第六页，共八十三页。,术后常见(chn jin)心肺并发症(PPC),气胸血胸胸腔(xingqing)积液胸膜增厚胸膜粘连,肺炎肺不张急性(jxng)呼衰急性心衰心律紊乱肺栓塞,症状咳嗽/胸痛/呼吸困难体
3、查肺实变/炎症等指征体温超过38.5血象升高胸部X线影像肺不张/肺炎痰细菌培养阳性延长机械通气时间者,并发症,判断标准,第七页，共八十三页。,年龄：平均(pngjn)51.8岁（1679岁）性别：男73人，女42人病种：恶性肺肿瘤69例 非恶性肺肿瘤46例手术方式：开胸 37例 胸腔镜(VATS)78例,患者(hunzh)资料(115例),第八页，共八十三页。,实验(shyn)流程图,术前肺功能(gngnng)检测,术后1月观察(gunch)PPC,术后3月肺功能复查,手术,第九页，共八十三页。,115例肺切除手术(shush)患者PPC发生率：24.4,10,周明娟，2004,第十页，共八十
4、三页。,死亡发生(fshng)情况,第十一页，共八十三页。,术后并发症的影响(yngxing)因素,个体差异（年龄、营养状况、体重(tzhng)指数）健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能）吸烟手术部位手术方式切除范围手术过程和时间术前肺功能情况,第十二页，共八十三页。,术后肺部并发症发生率,(术前肺功能(gngnng)异常者),%,第十三页，共八十三页。,表1.PPC组与无PPC组肺功能(gngnng)值的比较(xs),PPC组(N28)无PPC组(N87)年龄(ninlng)（岁）55.010.950.714.8FVC（L）2.700.8 2.900.6FVC%pred 85.820.7
5、 94.917.1*FEV1（L）2.070.74 2.280.59FEV1%pred79.624.2 89.319.1*FEV1/FVC%76.111.7 78.113.9MVV（L）89.332.887.225.3MVV%85.030.790.527.0DLCO(ml/min/mmHg)19.05.6 19.85.3DLCO%pred 99.621.9 105.131.2DLCO/VA 4.501.06 4.790.93DLCO/VA%pred 113.228.8 110.524.3TLC（L）4.201.224.440.94TLC%pred 61.027.556.024.3RV/TLC%
6、37.412.537.27.8,第十四页，共八十三页。,有无PPC肺功能(gngnng)值的比较,*,*,注：*P0.05,第十五页，共八十三页。,VO2max与开胸手术(shush)危险性,VO2max(ml/kg/min),1/10,4/6,6/6,并发症,第十六页，共八十三页。,表2.两组运动(yndng)心肺功能值的比较(xs),PPC组(N=17)无PPC组(N=49)年龄(ninlng)（岁）55.6510.65 48.8214.45VO2max/kg(ml/min/kg)19.284.65 22.424.28*VO2max/kg%pred 68.013.50 73.9418.15
7、VO2max(ml/min)1.1390.35 1.2580.33VO2max%pred 48.6511.34 55.9412.28*WR max(W)84.2421.59 93.9824.56WRmax%pred 63.2914.13 74.0218.79*VO2/HRmax 7.822.24 8.502.26VO2/HRmax%pred65.0615.0480.2515.54 VE/MVV%59.6324.80 62.9623.47注：与PPC组相比较*P0.05，P0.01。,第十七页，共八十三页。,有无(yu w)PPC运动心肺功能值的比较,*,*,*,注：*P0.05,第十八页，共八
8、十三页。,临界值 界值 P值 FEV1 40%100(3/3)22.3(25/112)0.05 FEV1(L)1.5 50.0%(6/12)21.4%(22/103)0.05FEV1-ppo 40 62.5%(5/8)21.5%(23/107)0.05TLC 40 75.0%(3/4)22.5%(25/111)0.05DLCO 13 62.5%(5/8)21.5%(23/107)0.05(ml/min/mmHg)注：X2检验(jinyn)(Likelihood Ratio),导致PPC的肺功能(gngnng)危险因素,19,第十九页，共八十三页。,术后肺部并发症发生率,(术前肺功能(gngnn
9、g)异常者),%,第二十页，共八十三页。,腹部(f b)手术肺部并发症发生率,1000例剖腹手术多变量(binling)分析,第二十一页，共八十三页。,小结(xioji)（一）,胸部及腹部（尤其上腹部）外科手术是术后肺部并发症（PPC）的重要危险因素常见的PPC：肺炎(fiyn)、肺不张、急性呼衰、急性心衰、心律紊乱、肺栓塞，等术前肺功能下降者PPC危险性增大,因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处理(chl)方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。,第二十二页，共
10、八十三页。,主要(zhyo)内容,胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险(wixin)因素 手术对肺功能的影响肺功能对手术风险的评估作用,第二十三页，共八十三页。,正常(zhngchng)肺功能的决定因素,胸廓(xingku)完整气道通畅呼吸肌健全胸廓及肺组织顺应性良好肺组织血流灌注良好,第二十四页，共八十三页。,肺活量的术后变化(binhu),在中线或肋骨下切口术后，肺活量(VC)的改变(数据以占术前测量(cling)值的百分数表示),%VC,第二十五页，共八十三页。,胸部手术对肺功能(gngnng)的影响（术中）,开胸手术(shush),胸壁完整性破坏(phui),开放性气胸,术侧肺萎陷
11、,纵隔移位/摆动,有效通气量减少,缺氧和二氧化碳潴留,通气/血流灌注比值降低,损伤大血管,低血压低血容量出血性休克,呼吸运动减弱,胸壁 支气管 损伤肺组织,血液携氧能力下降,损伤健康肺组织,患侧肺分泌物或肿瘤组织进入健侧肺,引起播散或增加阻塞,肺功能损害,26,第二十六页，共八十三页。,胸部手术对肺功能(gngnng)的影响（术后）,伤口(shngku)疼痛,用力呼吸(hx)/咳嗽,FVC下降,分泌物潴留,并发症（呼吸衰竭/肺不张/肺炎）,通气/血流比失衡,低氧血症,麻醉,胸廓完整性破坏,限制性通气功能障碍为主,胸膜粘连,胸腔积液积气,膈神经损伤肋骨切除损害肋间肌,胸壁软化,敷料包扎过紧,胸腔
12、容积下降,第二十七页，共八十三页。,95例肺切除手术(shush)前、术后3个月肺功能值比较(xs),术前 术后预计(yj)值 术后实测值 实测值/预计值FVC 2.860.67*2.210.60*2.410.70 110.7FVC%pred 93.118.271.619.0*76.719.6FEV1 2.220.631.720.61*1.870.63 112.1FEV1%pred87.320.667.319.4*72.420.3FEV1/FVC%77.611.877.810.376.711.9PEF 5.521.81*4.251.64*4.921.77 122.3MVV 81.324.0*6
13、1.722.0*71.823.1 116.4MVV%pred 86.327.4*62.028.7*76.827.8TLC 4.571.06*3.441.184.211.22 122.4TLC%pred87.418.3*65.921.6*80.620.6RV/TLC%37.99.835.912.038.88.94DLCO 19.64.814.35.8*19.66.77 137.0DLCO%pred93.821.772.828.2*94.219.6DLCO/VA4.610.973.351.35*4.661.22 139.1DLCO/VA%pred 96.922.678.523.7*98.220.2
14、注：与术后实测组比较*P0.05，P0.01。,第二十八页，共八十三页。,术前后肺功能(gngnng)值的比较,*,*,注：*P0.05,#P0.01,#,#,第二十九页，共八十三页。,46例肺切除(qich)手术术前后运动心肺功能值比较(xs),术前 术后预计(yj)值 术后实测值 术后实测值VO2/kg 21.484.65*16.914.01*18.764.87 110.9%VO2/kg%pred 71.8919.08 56.8317.16*61.7813.49VO2 1.190.29*0.940.25*1.050.29 111.7%VO2%pred52.4311.60*41.4810.4
15、7*46.2210.04WRmax 88.7821.77*70.3619.6274.7621.86 106.3%WRmax%pred 69.1117.17*55.1816.7558.9815.71VO2/HR 8.332.40*6.672.26*7.342.0 110.0%VO2/HR%pred75.8915.30*60.7116.67*67.9018.59注：与术后实测组比较*P0.05，P0.01。,第三十页，共八十三页。,术前后(qinhu)CPX的比较,注：#P0.01,#,#,#,#,第三十一页，共八十三页。,55例不同切除范围术后肺功能下降(xijing)百分比比较(xs),开胸肺
16、活检(n=2)肺段切除(qich)(n=6)肺叶切除(n=42)全肺切除(n=5)年龄（岁）61.113.3 45.410.6 53.212.8 53.414.1FEV1%pred11.30.6*13.80.4*15.60.5*24.90.8FVC%pred 13.92.1*16.60.9*16.60.8*29.51.9PEF%pred 5.10.8*8.20.6 6.80.4*10.12.1MVV%pred 4.30.6*4.60.5*5.40.6*24.92.6DLCO%pred 4.60.2*15.90.8 13.20.5 16.90.8DLCO/VA%pred 3.70.3 5.20.4 4.70.4 2.20.5,第三十二页，共八十三页。,不同肺切除范围(fnwi)术后肺功能值下降程度的比较,第三十三页，共八十三页。,肺部疾患因手术(shush)切除病灶亦可改善肺功能,肺气肿患者行肺容缩术后胸腔内肺内负压可恢复，且过度伸拉的呼吸肌可恢复原长度，收缩效能增加，通气功能明显改善；肺大疱患者切除大疱后减少了对周围组织的压迫，肺叶间挤压得以减轻，肺间质内毛细血管床得到恢复，消除相当一
