1、术后镇痛不全 现状(xinzhung)与对策,第一页，共六十五页。,术后疼痛(tngtng)的产生,手术创伤可引起机体两方面损害：组织创伤持久性伤害感觉传入创伤后组织伤口愈合(yh)期炎性反应这两方面导致疼痛传导通路敏感引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象显著影响创伤病人的康复和生活质量,第二页，共六十五页。,术后疼痛(tngtng)治疗主要目的,消除病人疼痛 减轻应激反应 有利于术后患者(hunzh)早期活动 促进手术创伤组织的康复,英国麻醉(mzu)学院和英国麻醉(mzu)学会的指南中 将镇痛不全也作为术后镇痛并发症之一。,第三页，共六十五页。,对于疼痛(tngtng)治疗效果的评价,
2、Li zhou 等通过(tnggu)对Florida大学附属医院566名患者进行的问卷调查表明：当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的内容 疼痛治疗的效果 并发症发生率 病人满意度,第四页，共六十五页。,术后疼痛是由于受到疾病、创伤或手术后的组织损伤和炎症反应而产生(chnshng)一种让人不愉快的结果疼痛已被认为是“第五生命体征”，对疼痛个体的研究扩展到整个群体的流行病学研究不仅能了解疼痛的现状，指导镇痛措施，还能深入研究其病因、病理机制的本质及了解其相关因素,术后疼痛(tngtng),JAMA 1995;274:18741880.,第五页，共六十五页。,key words in ti
3、tle patient-controlled analgesia or patient-maintained analgesia 2001-2010,MEDLINE,第六页，共六十五页。,国外术后镇痛(zhn tn)不全 相关报道,第七页，共六十五页。,目前术后疼痛(tngtng)治疗-镇痛不全,加拿大一项对 5,703例患者的调查显示(xinsh)1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2 重度疼痛（术后24 h）31%55%重度疼痛（术后7天）20%21%美国一项对175例患者的调查显示3中度-重度疼痛（24 h）6
4、0%重度疼痛（24 h）20%,1McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:886912Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:153613Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006,第八页，共六十五页。,术后疼痛治疗(zhlio)-镇痛不全情况,南非一项对3,662例剖宫产妇的调查显示1 中重度疼痛62.3%因疼痛而影响提前哺乳84%参加(cnji)过疼痛管理课程的产科医师6.5%美国一项对全国73万例手术患者的调查显示2急性术后疼痛80重度疼痛20使用间歇性肌肉注射
5、阿片类药物，无论在中度至重度，还是 重度疼痛的比例都更高。,1Reeves MD.Anesth Analg.2009 Nov;109(5):1656-8.2Hutchison RW.Am J Health Syst Pharm.2007；15;64:S2-5.,第九页，共六十五页。,术后疼痛(tngtng)治疗-镇痛不全情况,对165项国际性研究(ynji)的调查显示中-重度疼痛（静息时）29.7%中-重度疼痛（活动时）32.2%重度疼痛 10.9%美国的一项调查（250例患者）显示即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛 80.0%中度，重度或极度疼痛 65.0%,1Lee A et al.Ane
6、sth Analg.2010;111(4):1042-1050 2Reeves MD.Anesth Analg.2009;109(5):1656-8,第十页，共六十五页。,术后疼痛治疗(zhlio)-镇痛不全情况,Jeffrey L等(美国)调查研究报道(n=250)中-重度疼痛（静息(jn x)时）47.0%重度疼痛 39.0%EdwardL等(英国)调查研究报道(n=522)中-重度疼痛（24h）34.0%重度疼痛（24h）26.0%,1Jeffrey L.et al.Anesth Analg.2003;97(2):534540.2Edward.M et al.Acute pain 200
7、5;7;1322,第十一页，共六十五页。,对预先镇痛缺乏理解对病人(bngrn)镇痛需求预期认识不够疼痛评估不够充分没有按需进行疼痛治疗没有针对制定个体化的镇痛方案等,Ghislaine等认为镇痛(zhn tn)不全的原因,第十二页，共六十五页。,UAE 镇痛(zhn tn)不全,实质器官（子宫）动脉栓塞后缺血缺氧而致盆腔(pnqing)疼痛（复合应用非甾体类抗炎药）和继发的痛性痉挛（硬膜外镇痛）。,第十三页，共六十五页。,镇痛(zhn tn)不全-特殊并发症,Dunwoody 等认为可以导致患者出现神经内分泌系统(xtng)的改变、神经系统(xtng)重塑（neuronal remodeli
8、ng）长期的心理和情绪的不适,会导致急性疼痛转变为慢性疼痛，也可能导致患者对医护人员的不信任。,Dunwoody CJ,et al.J Perianesth Nurs.2008，23(1 Suppl):S15-27.,第十四页，共六十五页。,手术类型疼痛综合征发生率 截肢术幻肢痛30%81%开胸手术*开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术*乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕痛 11%57%幻觉(hunju)痛13%24%上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3%56%腹股沟疝*腹股沟痛总体为11.5%(0 37%),术后急性疼痛转为慢性(mn xng)疼痛-回顾性调查-,*样
9、本量50 例的研究被排除在外*术后疼痛程度作为最重要的预测(yc)因素,Perkin FM and Kehlet HAnesthesiology 2000;1123-1133,第十五页，共六十五页。,供骨区术后疼痛(tngtng)会转为慢性疼痛(tngtng),1/3以上的脊柱融合术患者供骨区疼痛(tngtng)会转化为慢性疼痛(tngtng)1-4,1.Reuben SS,et al.Reg Anesth Pain Med.2006;21(1):6-13.2.Fernyhough JC,et al.Spine 1992;12:1474-80.3.Goulet JA,et al.Clin Or
10、htop 1997;339:76-81 4.Faruqi S,et al.Anesthesiology.2001;95(2):390-4.,第十六页，共六十五页。,术后镇痛现状多中心(zhngxn)调查,调查目的：了解广东省内麻醉手术(shush)后患者镇痛效应，镇痛不全，不良反应和镇痛期间患者满意度的基本情况，为制定术后规范化的镇痛方案提供科学的依据。,第十七页，共六十五页。,术后镇痛现状多中心(zhngxn)调查,研究方法：调查所有麻醉手术后患者的镇痛方法、用药情况、镇痛效应、镇痛不全现象、不良反应及患者对镇痛的满意度。调查时间:2010年8月30日9月28日参加单位:省内(shn ni)
11、12家医院,第十八页，共六十五页。,一般(ybn)情况,参与单位：中山大学附属第一医院广东省第一人民医院 广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院南方医科大学南方医院 南方医科大学珠江医院 广州医学院附属第二医院 广东省中医院 广州市第一人民医院广州中医药大学第一医院 佛山市第一人民医院 中山市第一人民医院调查病例(bngl):共收搜集有效数据 5468份。,第十九页，共六十五页。,调查结果,第二十页，共六十五页。,一般(ybn)情况（总数5468例）,性别 例(%)男:2378(43.5),女:3090(56.5)年龄(ninlng)（均数标准差）45.25 17.05 岁ASA分级 例(%)
12、I 级 2618(47.9)II级 2368(43.3)III-IV级 482(8.8),第二十一页，共六十五页。,一般(ybn)情况（n=5468）,手术时间 例(%)2h:3611(66.0),2h:1857(34.0)麻醉方法 例(%):全麻 3304(62.1)区域(qy)阻滞 2041(37.3)全麻+区域阻滞 123(2.25)微创（n/%）微创手术 1393(25.5)开放手术 4075(75.5),第二十二页，共六十五页。,一般(ybn)情况（n=5468）,术后镇痛 例(%)PCIA 1276(23.3)PCEA 731(13.4)其他 3464(63.3)手术(shush)
13、分类 例(%)小手术 2417(45.2)中手术 2614(47.8)大手术 437(8.0),第二十三页，共六十五页。,一般(ybn)情况（n=5468）,手术部位 例(%)头颈部 907(16.6)上肢手术 268(4.9)胸部(xin b)（非心脏手术）386(7.1)下腹部及盆腔 2985(54.6)上腹部手术 65(1.2)下肢手术 477(8.72)脊柱及背部 321(5.9)手术部位2个 49(0.9),第二十四页，共六十五页。,镇痛不全评价(pngji)标准：,VAS评分 0分 无痛 14分 轻度疼痛(tngtng)57分 中度疼痛 810分 重度疼痛,达到中重度疼痛(tngt
14、ng)即为镇痛不全,第二十五页，共六十五页。,镇痛不全情况(qngkung)：性别,第二十六页，共六十五页。,镇痛不全情况(qngkung)：年龄,第二十七页，共六十五页。,镇痛不全情况(qngkung)：ASA分级,第二十八页，共六十五页。,镇痛不全情况：手术(shush)时间,第二十九页，共六十五页。,镇痛不全情况：麻醉(mzu)方式,第三十页，共六十五页。,镇痛(zhn tn)不全情况：术后镇痛方式,第三十一页，共六十五页。,镇痛不全情况(qngkung)：是否微创,第三十二页，共六十五页。,镇痛不全情况(qngkung)：手术部位,第三十三页，共六十五页。,调查结果分析(fnx),由麻
15、醉科医师参与管理2007例(36.7%)PCIA:1276例(23.3%)PCEA:731例(13.4%)由手术(shush)科医师开医嘱行镇痛 3464例(63.3%),提示:麻醉科医师(ysh)须积极参与镇痛管理中去,发挥优势,镇痛执行情况,第三十四页，共六十五页。,术后镇痛(zhn tn)不全情况,术后患者中重度疼痛（VAS4分）发生率静息(jn x)时 术后第一天 17.0%(11.4%-42%)术后第二天 7.1%(4.6%-7.8%)活动时术后第一天 37.4%(34.2-72.3%)术后第二天 27.6%(17.4%-50.6%),提示:目前我们术后不同手术(shush)病例发生
16、中重度疼痛的比例不尽相同，活动时疼痛较高,第三十五页，共六十五页。,术后镇痛(zhn tn)不全情况,上肢手术(shush)后疼痛发生率最高 静息时 术后第一天 39.6%术后第二天 14.2%活动时术后第一天 68.3%术后第二天 54.1%,提示:目前手术中术后发生(fshng)中重度疼痛上肢手术后疼痛最高,第三十六页，共六十五页。,术后镇痛(zhn tn)不全情况,下腹部,上腹部手术后疼痛发生率静息(jn x)时 术后第一天 下腹:17.6%,上腹28.8%术后第二天 下腹:6.7%,上腹23.1%活动时术后第一天 下腹:36.9%,上腹55.4%术后第二天 下腹24.9%,上腹47.7%,提示:腹部(f b)手术后疼痛发生率发生中重度疼痛上腹部手术后第二天疼痛仍高!,第三十七页，共六十五页。,术后镇痛(zhn tn)不全情况,胸部（非心脏手术）术后疼痛(tngtng)发生率静息时 术后第一天 22.0%术后第二天 49.5%活动时 术后第一天 13.0%术后第二天 33.4%,提示:胸部（非心脏手术）术后发生(fshng)中重度疼痛没有上肢强,排为第二!,第三十八页，共六十五页
