1、,类风湿关节炎,Rheumathritis arthritis,RA,1,第一页，共八十二页。,类风湿关节炎,定义：RA是一种(y zhn)以累及周围关节为 主的多系统性、炎症性、自身免疫性疾病。特征：慢性、对称性、周围性、多关节炎性病变关节表现关节外表现,2,第二页，共八十二页。,流行病学(li xn bn xu),几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%可发生在任何年龄，但发病高峰(gofng)在35-50岁女性与男性患病的比例为 3:1,3,第三页，共八十二页。,病因不清，可能细菌/病毒感染后自身免疫反应 遗传因素激
2、素：雌激素水平(shupng)升高。,病因与发病(f bng)机制,4,第四页，共八十二页。,发 病 机 制,Ag,巨噬细胞,Th细胞(xbo)活化,T细胞(xbo),B细胞(xbo),细胞因子：IL-1、IL-6、TNF 继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等（如促进胶原酶产生）,免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎 血管炎,5,第五页，共八十二页。,病 理,关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤(zhngli)的
3、浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。血管炎可以发生在关节外的任何组织（动脉或静脉）内膜增生，管腔狭窄阻塞，类风湿结节是血管炎的一种表现（关节伸侧受压部）,6,第六页，共八十二页。,病理(bngl),7,第七页，共八十二页。,临床表现,大部分 起病缓慢,可有乏力、全身不适、发热、食欲不振等前驱症状。少数(shosh)起病急骤，在数天内出现多个关节症状。关节表现关节外表现,8,第八页，共八十二页。,关节(gunji)表现,典型表现 为对称性多关节炎。主要侵犯 小关节，尤其是手关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。滑膜炎症状(zhngzhung)关节结构破坏,9,第九页，共八十二页。,关节(gu
4、nji)表现,晨僵(morning stiffness)痛与压痛(ytng)关节肿关节畸形关节功能障碍特殊关节受累的表现,10,第十页，共八十二页。,晨 僵,概念：经过一段时间的静止或休息后，病人试图(sht)再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最明显，故又称晨僵。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；,11,第十一页，共八十二页。,关节痛与压痛(ytng),关节痛 是最早的关节症状最常出现的部位(bwi):手关节如腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受
5、累关节的皮肤可出现褐色色素沉着,12,第十二页，共八十二页。,关节(gunji)肿胀,原因(yunyn)：对称性形状：梭形,关节腔积液关节周围软组织炎症(ynzhng)滑膜慢性炎症后肥厚,13,第十三页，共八十二页。,14,第十四页，共八十二页。,15,第十五页，共八十二页。,关节(gunji)畸形,尺侧偏斜屈曲(q q)畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形,原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带(rndi)损伤，使关节不能保持在正常位置3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使畸形更为严重,16,第十六页，共八十二页。,17,第十七页，共八十二页。,18,第十八
6、页，共八十二页。,天鹅(tin)颈和钮孔花畸形,天鹅(tin)颈,钮孔花,19,第十九页，共八十二页。,20,第二十页，共八十二页。,21,第二十一页，共八十二页。,22,第二十二页，共八十二页。,23,第二十三页，共八十二页。,功能障碍（略）,关节痛和结构(jigu)障碍，分四级：,级：能照常进行日常生活和各项工作(gngzu),级：可进行(jnxng)一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。,级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，或参加其他项目活动受限。,级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。,24,第二十四页，共八十二页。,特殊受累(shu li)关节（略）
7、,颈椎(jngzhu)的可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节,25,第二十五页，共八十二页。,RA的关节(gunji)受累特点,1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性 早期可为单侧受累(shu li)3、持续性 6周，因病程而异4、晨僵 1小时,26,第二十六页，共八十二页。,RA的关节(gunji)外表现,1、全身表现 发热、乏力、体重下降2、类风湿结节3、血管炎 皮疹、皮肤(p f)溃疡、巩膜炎等4、其他：脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统,27,第二十七页，共八十二页。,类风湿结节(ji ji)(rheumatoid nodule),是本病较特异的皮肤表现，出现在20-3
8、0%患者浅表多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质韧、无压痛、对称性分布深部结节多位于肺部，可发生液化(yhu)，咳出后形成空洞提示本病的活动，但与病情发展和关节表现不一致。与类风湿因子相关,28,第二十八页，共八十二页。,29,第二十九页，共八十二页。,30,第三十页，共八十二页。,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎，是关节(gunji)外损害的病理基础。病理基础：免疫复合物和补体在血管壁的沉积淋巴细胞的浸润可发生与任何部位，多影响中小血管。,31,第三十一页，共八十二页。,类风湿血管炎,部位：主要累及病变(bngbin)组织的动脉，可见于任何脏器，如：皮肤、肌肉、眼、肺、心、
9、肾、神经等 肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎,32,第三十二页，共八十二页。,33,第三十三页，共八十二页。,34,第三十四页，共八十二页。,35,第三十五页，共八十二页。,36,第三十六页，共八十二页。,37,第三十七页，共八十二页。,38,第三十八页，共八十二页。,其 他,干燥综合症：3040病人出现口干、眼干和肾小管中毒。贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性(zhngxng)粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害肾淀粉样变抗风湿药的作用,39,第三十
10、九页，共八十二页。,实验室及其他检查(jinch),血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节(gunji)滑液关节X线检查,40,第四十页，共八十二页。,血常规,可有轻至中度贫血(pnxu)活动期患者可有血小板增高白细胞数及分类多正常,41,第四十一页，共八十二页。,血沉(xuchn)：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性C反应蛋白：与疾病活动性有关免疫复合物和补体：70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高,42,第四十二页，共八十二页。,类风湿因子(ynz)(RF）,在常规(chnggu)临床工作中测得的为IgM提示本病的严重性和
11、活动性也可出现在SLE,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子诊断的特异性较差,43,第四十三页，共八十二页。,正常人不超过3.5ml粘度差，含糖量低于血糖白细胞增多(zn du)，中性粒细胞占优势。,关节(gunji)滑液检查,44,第四十四页，共八十二页。,影像学检查(jinch),X线：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准CT：观察骨皮质的完整性、关节间隙(jin x)比X线更理想高分辨CT：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助,45,第四十五页，共八十二页。,影像学检查(jinch),以手和腕关节的X线片
12、最有价值：1期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松(sh sn)2期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄3期-4期：关节面有虫蚀样破坏性改变晚期：关节半脱位和关节的纤维性和骨性强直,46,第四十六页，共八十二页。,47,第四十七页，共八十二页。,48,第四十八页，共八十二页。,49,第四十九页，共八十二页。,50,第五十页，共八十二页。,51,第五十一页，共八十二页。,52,第五十二页，共八十二页。,53,第五十三页，共八十二页。,54,第五十四页，共八十二页。,55,第五十五页，共八十二页。,56,第五十六页，共八十二页。,57,第五十七页，共八十二页。,58,第五十八页，共八十二页。,59,第
13、五十九页，共八十二页。,1987 年修订(xidng)的RA诊断标准（略）,1、晨僵:至少1小时(6周)2、多关节炎:14个关节(gunji)区中3个同时肿胀或积液(6周)3、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(6周)4、对称性关节肿(6周)5、皮下结节6、手X线:手和腕关节的X线改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）7、类风湿因子:类风湿因子阳性(滴度1：20)。,*具备(jbi)4条或4条以上,60,第六十页，共八十二页。,治疗(zhlio)目的,减轻或消除患者的症状控制疾病(jbng)的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,61,第六十一
14、页，共八十二页。,治疗(zhlio)措施,一般性治疗:休息(xi xi)、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗外科手术治疗,62,第六十二页，共八十二页。,药物(yow)治疗,非甾体抗炎药（NSAIDs）改变(gibin)病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药,63,第六十三页，共八十二页。,非甾体类抗炎药作用(zuyng),控制(kngzh)关节肿痛、晨僵及发热阿司匹林布洛芬吲哚美辛,64,第六十四页，共八十二页。,非甾体类抗炎药用药(yn yo)原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎 不并用2种抗炎药 2-4周无效换另类药品(yopn)活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用 个体化原则,65
15、,第六十五页，共八十二页。,改变(gibin)病情抗风湿药 DMARDS,柳氮磺胺(hun n)吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林 1.8 g/日,起效缓慢(hunmn)、作用持久、可阻止滑膜病变进展,66,第六十六页，共八十二页。,慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象(xuxing)
16、的变化。,改变(gibin)病情抗风湿药 DMARDS,67,第六十七页，共八十二页。,糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。病人不能自行(zxng)增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。密切观察药物的疗效及副作用。,68,第六十八页，共八十二页。,植物药,雷公藤 青藤碱 白芍(bi sho)总甙（帕夫林）,69,第六十九页，共八十二页。,外科手术治疗(zhlio),滑膜切除术人工关节置换术其他(qt)软组织手术关节融合术,70,第七十页，共八十二页。,注意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发，原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持(wich)治疗,直至最终停用。,71,第七十一页，共八十二页。,疼痛 与关节炎症反应有关自理缺陷 与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关 预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残
