1、肝性脑病Hepatic encephalopathy,浙江大学医学院附属第一医院(yyun)厉有名(2014年5月版),第一页，共五十九页。,Definition,Hepatic encephalopathy(HE)is a syndrome observed in some patients with severe liver disease that is marked by personality changes,intellectual impairment,and a depressed level of consciousness.肝性脑病是由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神
2、经系统功能失调的神经精神综合征，主要临床表现为行为失常、意识(y sh)障碍和昏迷。,第二页，共五十九页。,Definition,轻微肝性脑病:（Minimal hepatic encephalopathy,MHE)患有肝脏(gnzng)疾病和/或门-体分流病人出现的一种可检测的认知功能障碍可通过神经-心理和神经生理检查发现但无法通过详细的病史询问（包括患者家属）和周密的神经学检查确诊同时需排除其他可以引起认知障碍的疾病,第三页，共五十九页。,肝性脑病研究历史(lsh)回顾:,第四页，共五十九页。,第11 届世界胃肠病大会推荐(tujin)的肝性脑病分类（维也纳，1998）,第五页，共五十九页
3、。,Epidemiology:,1，失代偿肝硬化患者常发生HE，发生率至少为30,而且(r qi)随着肝功能损害的加重其发生率增加2，我国住院肝硬化患者中，MHE的发生率约为39.9%。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性。3，肝硬化伴发HE国外发生率30-45%，进展期更高我国10%-50%,第六页，共五十九页。,Etiology:,Hepatic cirrhosis（肝硬化）Severe hepatitis（重症肝炎）Primary hepatic carcinoma（原发性肝癌）Severe biliary duct infection（严重胆道感染）Acute fat
4、ty liver of pregnancy（妊娠期急性(jxng)脂肪肝）门-腔静脉分流术后,第七页，共五十九页。,Etiology:,第八页，共五十九页。,Induced Factors:,Tab 1.Clinical Factors that may precipitate hepatic encephalopathy,第九页，共五十九页。,Pathogenesis:,Ammonia neurotoxicity hypothesis 氨中毒学说(xu shu)False neurotransmitter hypothesis 假神经递质学说 GABA-aminobutyric acid h
5、ypothesis GABA/BZ复合体学说 Amino acid imbalance hypothesis 氨基酸失衡学说 Benzodiazepine hypothesis（苯二氮卓类假说）,第十页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,The GI tract:90%(about 4.0g/d)Kidney:谷氨酰胺酶和H+的作用Muscle:磷酸(ln sun)腺苷脱胺过程,Sources of ammonia:,第十一页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,结肠内pH6，NH3大量弥散(msn)入血
6、;结肠内pH6，NH3从血液转入肠腔随粪排泄,Sources of ammonia:,有毒性，可以(ky)通过血脑屏障,相对(xingdu)无毒性,不能通过血脑屏障,pH6,pH6,NH3+H+,NH4+,第十二页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,Clearance of ammonia:,NH3,鸟氨酸循环(xnhun),尿素(nio s)（肝）,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP,-酮戊二酸,ATP,血浆(xujing)氨的去路,（肝、脑、肾）,（肾、肠）,（肺）,第十三页，共五十九页。,Ammonia neurotoxici
7、ty hypothesis,Clearance of ammonia:the urea cycle（尿素(nio s)循环）,(鸟氨酸),(胍氨酸),(尿素(nio s),(精氨酸),(天冬氨酸),（精氨酸代琥珀酸）,(氨甲酰磷酸(ln sun),第十四页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,Mechanisms of ammonia neurotoxicity:,Produce,Clearance,正常人的血氨生成与清除保持(boch)动态的平衡；正常人空腹静脉血氨4070g/dl，门静脉200300g/dl。,第十五页，共五十九页。,Ammoni
8、a neurotoxicity hypothesis,Mechanisms of ammonia neurotoxicity:,Produce,Clearance,血氨生成(shn chn)过多：外源性和内生性血氨清除过少,第十六页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,Mechanisms of ammonia neurotoxicity:,Neurotoxic effects of ammonia:Alter the transit of amino acids,water,and electrolytes across the neuronal
9、membrane.Inhibit the generation of both excitatory and inhibitory postsynaptic potentials.氨对脑组织的毒性作用:抑制丙酮酸脱氢酶乙酰辅酶A减少 影响三羧酸循环；氨的清除(qngch)需要消耗-酮戊二酸、ATP等物质影响能量代谢；直接作用于神经膜 突触后抑制。,第十七页，共五十九页。,Ammonia neurotoxicity hypothesis,Factors of influence ammonia neurotoxicity:,Excessive dietary protein（饮食中蛋白过量）Hy
10、poxia&Dehydration（缺氧或脱水）GI hemorrhage（消化道出血(ch xi)）Constipation（便秘）Infection（感染）Hypoglycemia（低血糖）,第十八页，共五十九页。,False neurotransmitter hypothesis,表2.两大类神经递质,第十九页，共五十九页。,False neurotransmitter hypothesis,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,苯乙醇胺,鱆 胺,BBB,肠道,肝脏(gnzng),脑,假神经递质,抑制性神经递质的生成(shn chn)过程示意图,第二十页，共五十九页。,Gamma-aminob
11、utyric acid hypothesis GABA/BZ复合体学说(xu shu),GABA is a neuroinhibitory substance produced in the GI tract.GABA是一种(y zhn)胃肠道分泌的抑制性神经递质,GABA 体循环 血脑屏障 脑脊液 突触后 GABA 受体 神经(shnjng)抑制作用.,第二十一页，共五十九页。,Amino acid imbalance hypothesis,芳香族氨基酸如色氨酸、苯丙氨酸和酪氨酸增多；支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少；肝脏对胰岛素的灭活作用降低(jingd)，促进支链氨基酸进入肌肉组
12、织的作用，而致血浆含量降低(jingd)。,第二十二页，共五十九页。,Pathogenesis:summary,Tab 3.Pathogenesis of hepatic encephalopathy,第二十三页，共五十九页。,Pathology:,急性肝性脑病：脑组织常无特异性改变；慢性肝性脑病：可出现大脑和小脑及皮质下组织的原浆(yun jin)性星形细胞肥大和增多。,第二十四页，共五十九页。,临床表现,临床表现因原有肝病的性质(xngzh)、肝细胞损伤的轻重缓急以及诱因的不同，差异很大。,第二十五页，共五十九页。,临床表现,意识障碍：神志(shnzh)恍惚，情绪低沉；讲话缓慢，口齿不清；
13、定向力和理解力减退；木僵、嗜睡；昏迷。,第二十六页，共五十九页。,临床表现,运动异常(ychng)：扑翼样震颤(asterixis)步履不稳 共济失调,第二十七页，共五十九页。,临床表现,肝功能严重受损的表现：黄疸(hungdn)、出血倾向、肝臭等。,第二十八页，共五十九页。,临床表现,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变分四期：前驱(qinq)期昏迷前期昏睡期昏迷期,第二十九页，共五十九页。,表 4-1.慢性(mn xng)肝性脑病的分期,Clinical Grading,第三十页，共五十九页。,Table 4-2.Grading of hepatic encephalopathy,C
14、linical Grading,第三十一页，共五十九页。,第三十二页，共五十九页。,实验室检查(jinch),血氨水平上升(shngshng)血液氨基酸组分分析,第三十三页，共五十九页。,特殊(tsh)检查,脑电图诱发电位心理(xnl)测验,第三十四页，共五十九页。,脑电图,High-amplitude low-frequency waves（高幅低频(dpn)波）Triphasic waves(三相波),wave(8-13 times/s),wave(4-7 times/s).,wave(1-5 times/s).,第三十五页，共五十九页。,EEG of a 69 yrs old patie
15、nt with hepatic encephalopathy,showing triphasic waves（三相(sn xin)波）.,第三十六页，共五十九页。,Evoked Potential,视觉(shju)诱发电位(VEP)听觉诱发电位(AFP)体感诱发电位(SEP),第三十七页，共五十九页。,Facility Psychometric tests（心理(xnl)测验）,Number-connection test（数字连接测验(cyn)）Writing,drawing,et al.（写作、绘画等）,第三十八页，共五十九页。,诊断(zhndun),病史:急/慢性(mn xng)肝病诱发
16、因素:感染,出血症状与体征:精神症状,扑翼样震颤,其他并发症实验室检查:肝功能,血氨水平异常脑电图,第三十九页，共五十九页。,鉴别(jinbi)诊断,Other causes of mental disorder,第四十页，共五十九页。,肝性脑病的诊断(zhndun)及评估流程,第四十一页，共五十九页。,治疗(zhlio)原则:,纠正促发因素(yn s)控制血氨对症治疗其他,第四十二页，共五十九页。,Treatment(1),Assess vital signs（评估重要生命(shngmng)体征）Evaluate for GI bleeding（评估胃肠道出血）Eliminate sedatives or similar drugs（停止镇静剂及类似物）Screening for hypoxia,hypoglycemia,anemia,hypokalemia,other metabolic/endocrine factors（寻找缺氧、低血糖、贫血及其他代谢/内分泌因素）,去除(q ch)诱因:,第四十三页，共五十九页。,Treatment(2),减少吸收:Low-protein d
