1、,教学(jio xu)查房,ICU护理(hl)组 2018-9-28,第一页，共三十六页。,教学(jio xu)查房,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，往往造成患者不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响患者生活自理能力和参与(cny)社会活动的能力。随着现代工业、交通运输业、建筑业的快速发展，肢体断离、多发性骨折及脊柱骨折、脊髓损伤日趋增多，而对脊髓损伤患者及时正确的现场救治和专科治疗监护是提高救治率、降低伤残率的关键,第二页，共三十六页。,1,病例(bngl)分享,第三页，共三十六页。,病例(bngl)介绍,患者赵某，女，28岁。因“外伤后腰痛伴双下肢活动障碍1小时”于2018-8-29急诊入院。入
2、院查体：患者神志(shnzh)清，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射均灵敏，测体温37.5，血压123/76mmHg，脉搏74次/分，呼吸18次/分，指脉氧100%。患者脐以下平面深、浅感觉消失，双下肢肌力0级，双上肢感觉未见明显异常。,第四页，共三十六页。,病例(bngl)介绍,辅助检查脊柱CT:1、颈6、7及胸1-6椎体棘突骨折；2、胸12椎体椎板崩裂(bngli)；腰1椎体脱 位、粉碎性骨折，累及骨性椎管 腹部彩超：肝、脾未见明显异常初步诊断:腰1椎体爆裂性骨折伴双下肢截瘫 颈6、7及胸1-6椎体棘突骨折 胸12椎体骨折,第五页，共三十六页。,病例介绍诊疗(zhnlio)计划,诊疗计
3、划(jhu)：1、密切监测患者神志、瞳孔、生命体征变化；2、维持患者呼吸、循环稳定，完善相关检验、检查及术前准备，与骨科联系，急诊手术治疗；3、加强呼吸道管理，必要时气管插管接呼吸机辅助通气；4、激素冲击治疗（甲强龙1000mg，静滴）；预防应激性溃疡（奥美拉唑40mg，静滴，bid）、预防感染（头孢美唑钠2g，静滴）、维持内环境稳定、预防相关并发症等治疗。5、动态复查胸腹部彩超等，防止迟发性损伤。,第六页，共三十六页。,病例介绍(jisho)治疗经过,治疗经过：8-29 患者(hunzh)在全麻下行腰椎爆裂性骨折切开后路椎板减压复位椎弓根内固定+植骨融合术；术后 带气管插管、腰椎切口引流管等
4、入科行监护治疗；,第七页，共三十六页。,病例介绍治疗(zhlio)经过,治疗经过：8-30 拔除气管插管；继续激素冲击治疗，并予甘露醇减轻脊髓水肿，小剂量血管活性药物维 持循环稳定，补充血容量，纠正贫血；8-31 依诺肝素4000axai皮下注射预防下肢深静脉血栓形成；并予少量肠内营养联合静脉营养 支持；9-5 拔除切口引流管，加强抗凝治疗，加强营养支持，维持(wich)内环境稳定；9-7 患者病情平稳，转专科继续治疗,第八页，共三十六页。,病例介绍相关(xinggun)知识链接,脊柱是躯干的中轴，位于背部(bi b)中央，上接颅骨，下连髋骨。,脊柱(jzh),椎骨,椎间盘,韧带,7节颈椎,1
5、2节胸椎,5节腰椎,1块骶骨和1块尾骨,第九页，共三十六页。,病例介绍相关(xinggun)知识链接,脊柱总长度约70cm，约占全身长度的2/5。其中椎间盘占骶骨以上脊柱总长1/4，在长时间静卧或站立时，脊柱长度可因椎间盘水分含量变化及椎间盘的变形而有13cm的差异。脊柱的生理功能 支持体重(tzhng)、维持重心，吸收震荡，保护脊髓以及人体运动等重要功能。人体姿势与腰部负荷直接有关，负荷大小依次为：坐位直立卧位。,第十页，共三十六页。,病例介绍(jisho)相关知识链接,脊髓是延髓的向下延续，由环椎上缘起，至第二(d r)腰椎上缘终于圆锥，分颈髓、胸髓、腰髓三段。脊髓发出前后根神经索构成31
6、对脊神经根，包括颈节8、胸节12、腰节5、骶节5、尾节1。因脊柱生长速度较脊髓快，故成年人除颈段神经根以接近水平进入相关颈椎椎间孔外，其它神经根逐渐向下斜行，至腰椎则形成马尾状时几成垂直。,第十一页，共三十六页。,脊髓(j su)损伤,定义 脊髓损伤(snshng)是脊柱骨折或者脱位致椎体移位或者碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。多发生于颈椎下部和胸腰段。,病例介绍相关知识(zh shi)链接,第十二页，共三十六页。,脊柱损伤(snshng)原因,病例介绍(jisho)相关知识链接,坠落伤：占36%，在发展中国家多见；交通事故伤：占9%，在发达国家已成为脊柱损伤的主要原因
7、(yunyn)；挤压伤：引起脊柱屈曲性骨折脱位；,第十三页，共三十六页。,脊柱损伤(snshng)原因,病例介绍相关(xinggun)知识链接,火器伤：美国和平时期枪伤占25，在交通事故伤之后，因胸椎有12节最长，其发病率占50。在战争时期可在0.312；生活中损伤：多见于中老年人（骨质疏松症），常常导致胸腰椎压缩(y su)骨折，也常引起颈椎无骨折脱位脊髓损伤,第十四页，共三十六页。,脊髓损伤(snshng)原因,脊髓受到脊柱的良好(lingho)保护，绝大多数脊髓损伤是由脊柱的损伤引起的，脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。,病例(bngl)介绍相关知识链接,第十五页，共三十六页。,脊髓(j
8、su)损伤临床分类,一、脊髓震荡 最轻的脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动(yndng)、反射及括约肌功能全部丧失，在组织学上无病变，只是暂时性功能抑制，在数分或数小时内可以完全恢复。二、脊髓损伤 又分不完全性脊髓损伤和完全性脊髓损伤。,病例(bngl)介绍相关知识链接,第十六页，共三十六页。,前脊髓综合症：受伤平面以下运动功能丧失，但位置觉和触觉存在。后脊髓综合症：运动存在，感觉异常，行走不稳。中央(zhngyng)脊髓综合症：常有颈椎过伸型损伤造成；运动感觉上肢重于下肢，近端重于远端。脊髓半切综合症：伤侧运动和本体感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。,不完全性
9、脊髓(j su)损伤,病例介绍(jisho)相关知识链接,第十七页，共三十六页。,损伤平面以下感觉、运动(yndng)完全消失，不出现 球海绵体反射。见于胸12椎以上的骨折，一般完全性截瘫48小时而无丝毫恢复者，其功能将永久丧失。,完全性脊髓(j su)损伤,病例介绍相关(xinggun)知识链接,第十八页，共三十六页。,脊髓损伤(snshng)临床分类,三、脊髓断裂：预后差.四、脊髓受压 移位的椎体、骨片、破碎的椎 间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复(huf)。五、马尾损伤 主要表现为会阴部感觉，运动 及相应器官功能障碍；预后好。,病例介绍相关知识(zh shi
10、)链接,第十九页，共三十六页。,检查(jinch),1详细询间病史，注意其他部位损伤（复合伤的判断）。2全面、有目的地进行体格检查。检查时要先处理紧急情况，抢救(qingji)病人生命。3逐个进行，望、触、动、量顺序。4检查是否有脊髓损伤。5.X线检查：首选6CT或MRI检查。,病例介绍相关知识(zh shi)链接,第二十页，共三十六页。,感觉障碍：浅感觉、深感觉运动障碍：肌张力、肌力(j l)反射障碍：浅反射、深反射、病理反射等膀胱直肠功能障碍：尿潴留、神经性膀胱炎、尿失禁等其他功能障碍：自主神经功能障碍（皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等）,病例介绍相关知识(zh shi)链接,脊髓(j su)
11、损伤的临床表现,第二十一页，共三十六页。,颈髄损伤：四肢瘫 胸髄损伤：截瘫 早期为弛缓性瘫痪，23周后逐渐表现为痉挛性瘫痪，出现病理 反射和一些浅反射。腰髄及脊髓圆椎损伤：会阴部感觉(gnju)障碍，大小便功能障碍马尾综合症：弛缓性瘫痪,脊髓(j su)损伤的临床表现,病例介绍相关(xinggun)知识链接,第二十二页，共三十六页。,一般记录肢体自主活动、感觉及两便的功能情况，相加后即为病人的截瘫指数(zhsh)。0 代表功能完全正常或接近正常；1 代表功能部分丧失；2 代表功能完全丧失或接近完全丧失。,截瘫(jitn)指数,第二十三页，共三十六页。,病例介绍相关(xinggun)知识链接,非
12、手术治疗：药物治疗；固定和局部制动等；手术治疗：手术指征：1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者 2）影像(yn xin)性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者 4）伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓,治疗(zhlio)方式,第二十四页，共三十六页。,脊髓损伤平面与功能预后(yhu)的关系,损伤水平 生活自理能力 活动能力 C1-3 完全依赖 膈肌起搏呼吸 C4 高度依赖 偶而辅助呼吸 C5 大部分依赖 高靠背特殊轮椅 C6 中度依赖 手驱动轮椅 C7 大部自理(zl)完成转移 C8T4 基本自理 手轮椅活动 T58 基本自理 支具治疗性行走
13、T912 基本自理 HKAFO治疗性行走 L13 基本自理 KAFO家庭性步行 L4S1 基本自理 AFO社区功能性步行,病例介绍(jisho)相关知识链接,第二十五页，共三十六页。,2,护理(hl)措施,第二十六页，共三十六页。,一,五,四,二,三,清理(qngl)呼吸道低效与无力咳嗽、呼吸道分泌物存留有关,有皮肤完整性受损的危险与肢体(zht)感觉及活动障碍有关,主要(zhyo)护理诊断,主要护理诊断,便秘与脊髓神经损伤、饮食活动受限有关,潜在并发症：下肢深静脉血栓,有感染的危险与痰液潴留、留置导管及手术有关,第二十七页，共三十六页。,护理(hl)计划,开始时间：2018-8-30 结束时
14、间：2018-9-7护理诊断（一）：清理呼吸道低效护理目标：患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能护理措施：1、观察呼吸，面色，神志、瞳孔及脉氧变化2、维持病房适宜(shy)的温湿度，必要时气道湿化；3、遵医嘱使用化痰药物；4、翻身，有效扣背；5、机械排痰，按需吸痰。护理评价：患者呼吸通畅，能够维持正常呼吸，指脉氧波动在98%-100%5,第二十八页，共三十六页。,护理(hl)计划,开始时间：2018-8-30 结束时间：2018-9-7护理诊断（二）：有感染的危险护理目标：患者未发生感染或感染得到控制护理措施：1、各导管留置必要性的评估及各导管的护理；2、观察术后切口敷料，及时更换，保证(bo
15、zhng)敷料清洁干燥；3、观察体温变化及感染指标4、严格无菌操作，加强基础护理；5、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。护理评价：患者未发生感染,第二十九页，共三十六页。,护理(hl)计划,开始时间：2018-8-30 结束时间：2018-9-7护理诊断（三）：便秘护理目标：患者能有效排便护理措施：1、指导含膳食纤维食物的摄入，多饮水；2、餐后腹部按摩，从右到左，沿大肠走向；3、遵医嘱予灌肠或缓泻剂；4、持续训练(xnlin)建立反射性排便。护理评价：患者能规律排便,第三十页，共三十六页。,护理(hl)计划,开始时间：2018-8-30 结束时间：2018-9-7护理(hl)诊断（四）：有皮肤完整
16、性受损的危险护理目标：患者皮肤清洁、完整，未发生压疮护理措施：1、定时翻身（轴线）；2、气垫床和压疮贴的使用；3、床单整洁、平整、干燥；4、患者皮肤护理；5、增加营养。护理评价：患者皮肤清洁、完整，未发生压疮,第三十一页，共三十六页。,护理(hl)计划,开始时间：2018-8-30 结束时间：2018-9-7护理诊断（五）：潜在并发症：下肢深静脉血栓护理目标：患者未发生深静脉血栓护理措施：1、下肢皮温、末梢血液循环的观察；2、下肢腿围的观察和测量；3、被动活动(hu dng)及功能锻炼；4、避免下肢静脉输液；5、气压治疗；6、遵医嘱使用抗凝药物。护理评价：患者未发生深静脉血栓,第三十二页，共三十六页。,早期功能(gngnng)锻炼,运动疗法：肢体功能位呼吸功能训练：吸气(x q)，呼气排痰训练：叩击，振动，注意事项膀胱和排便训练,功能(gngnng)锻炼,第三十三页，共三十六页。,关节被动活动：由近端向远端、肌肉牵拉、髋关节及膝关节预防体位性低血压的适应性训练改善外周血液循环按摩(nm)：消肿，感觉刺激压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止深静脉血栓加压绷带：消肿，促进静脉回流冷热疗
