1、2010中国(zhn u)2型糖尿病防治指南解读,广西医科大学第一附属(fsh)医院内分泌代谢病科,何玉玲,第一页，共五十七页。,中国2型糖尿病流行病学糖尿病的诊断(zhndun)与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗,第二页，共五十七页。,中国(zhn u)2型糖尿病及IGT患病率显著上升,Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.,Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.,杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.,第三页，共五十七页。,中国(zhn u)2型糖尿病的流行病学
2、,中国糖尿病人群数量(shling)占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国糖尿病患者中，有60.7%未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,第四页，共五十七页。,糖尿病患病率急剧增加(zngji)的原因,遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群环境因素：生活方式(fngsh)不健康社会老龄化,第五页，共五十七页。,中国2型糖尿病流行病学(li xn bn xu)糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗,第六页，共五十七页。,糖代谢(dixi)分类,I
3、FG或IGT统称(tngchng)为IGR，即糖尿病前期,第七页，共五十七页。,糖尿病诊断(zhndun)标准（WHO，1999年）,静脉(jngmi)血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）,1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重(tzhng)下降）加,随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖,2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,11.1（200）,7.0（126）,11.1（200）,注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血
4、糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl),且12.2mmol/L(220mg/dl),第八页，共五十七页。,口服(kuf)葡萄糖耐量试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水(tn shu)时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,第九页，共五十七页。,口服(kuf)葡萄糖耐量试验,血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸
5、钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4立即或尽早(jn zo)分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天,第十页，共五十七页。,糖尿病的分型(WHO，1999),1.1 型糖尿病1.1 免疫介导1.2 特发性2.2 型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1 细胞功能遗传性缺陷3.2 胰岛素作用遗传性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病3.4 内分泌疾病3.5 药物(yow)和化学品所致糖尿病3.6 感染所致3.7 不常见的免疫介导糖尿病 3.8其他与糖尿病相关的遗传综合征4.
6、妊娠糖尿病(GDM),第十一页，共五十七页。,儿童(r tng)和青少年起病 1 型还是 2 型糖尿病?,第十二页，共五十七页。,青少年1型和2型糖尿病的鉴别(jinbi)要点,第十三页，共五十七页。,中国2型糖尿病流行病学(li xn bn xu)糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗,第十四页，共五十七页。,2型糖尿病防治(fngzh)中三级预防概念,一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存(shngcn)质量。,第十五页，共五十七页
7、。,糖尿病高危(o wi)人群的筛查,高危(o wi)人群的定义:有糖调节受损史年龄 4 5 岁 超重、肥胖（B M I 2 4 k g/m 2），男性腰围90cm，女性腰围85cm2型糖尿病患者的一级亲属有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史高血压（血压140/90mmHg)，或正在接受降压治疗,第十六页，共五十七页。,高危人群(rnqn)的定义:,血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受调脂治疗心脑血管疾病(jbng)患者有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和
8、（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者静坐生活方式。,第十七页，共五十七页。,筛查方法(fngf),推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。行OGTT有困难的情况下可筛查空腹血糖。但仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能性。如果筛查结果正常，3年后应重复检查(jinch)。IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。,第十八页，共五十七页。,干预(gny)措施,应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期(dngq)随访以确保患者能坚持下来；定期(dngq)检查血糖同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），
9、并给予适当治疗。,第十九页，共五十七页。,具体(jt)目标,使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少(jinsho)5%10%至少减少每日饮食总热量400500千卡饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250300min/周。,第二十页，共五十七页。,中国2型糖尿病流行病学(li xn bn xu)糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗,第二十一页，共五十七页。,治 疗,糖尿病的教育和管理病情检测(自我血糖监测)医学营养治疗运动(yndng)治疗药物治疗手术治疗,第二十二页，共五十七页。,第二十三页，共五十七页。,饮酒(yn ji),不推荐糖尿
10、病患者饮酒每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒(biji)30ml，各约含酒精10g）。酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖。,第二十四页，共五十七页。,运动(yndng)治疗,运动治疗应在医师指导下进行血糖1416mmol/L、明显的低血糖症或者(huzh)血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。运动量大或剧烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低
11、血糖。,第二十五页，共五十七页。,口服(kuf)降糖药物,分类(fn li)促胰岛素分泌剂：磺脲类 格列奈类非促胰岛素分泌剂：双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂,第二十六页，共五十七页。,磺脲类药物,主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%不良反应 使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾 功能不全者 体重增加注意事项 肾功能轻度不全者可选用(xunyng)格列喹酮 依从性不好者建议选择每日一次服用的药物,第二十七页，共五十七页。,格列奈类药物,主要药物：瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点(tdin)：刺
12、激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,第二十八页，共五十七页。,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%其他作用：减少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率 防止(fngzh)或延缓IGT向糖尿病的进展不良反应:单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒,第二十九页，共五十七页。,双胍类药物,注意事项禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术(shush)的患者
13、在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,第三十页，共五十七页。,噻唑(sizu)烷二酮类药物,主要药物：马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应(fnyng)而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病不良反应:体重增加、水肿、增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险注意事项：监测肝功能,第三十一页，共五十七页。,-糖苷酶抑制剂,主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而(jn r)改善空腹血糖适用于碳
14、水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%其他作用：防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应单独服用通常不会发生低血糖,第三十二页，共五十七页。,新型(xnxng)降糖药物,GLP-1 受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽DPP-4抑制剂：盐酸(yn sun)西格列汀、维格列汀、沙格列汀,第三十三页，共五十七页。,34,GLP-1 在人体(rnt)中的作用,促进(cjn)饱感降低食欲,细胞:增强(zngqing)葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出,细胞:减少餐后胰高糖素分泌,胃:帮助
15、调节胃排空,Adapted from Flint A,et al.J Clin Invest.1998;101:515-520;Adapted from Larsson H,et al.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;Adapted from Nauck MA,et al.Diabetologia.1996;39:1546-1553;Adapted from Drucker DJ.Diabetes.1998;47:159-169.,进食促进GLP-1分泌,降低细胞负荷,增加细胞反应,第三十四页，共五十七页。,DPP-4抑制剂的作用(zuyng)机制,活性
16、肠促胰岛激素(j s)GLP-1和GIP释放,餐前及餐后葡萄(p to)水平,摄食,胰高血糖素(GLP-1),肝糖生成,胃肠道,DPP-4 酶,失活的GLP-1,X,DPP-4 inhibitor,肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高,胰岛素(GLP-1&GIP),葡萄糖依赖性的,葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,Beta cellsAlpha cells,外周组织对葡萄的摄取,第三十五页，共五十七页。,胰岛素治疗(zhlio),口服药治疗的患者(hunzh)应何时开始胰岛素治疗,起始(q sh)胰岛素治疗可选择何种治疗方案,第三十六页，共五十七页。,应尽早(jn zo)开始胰岛素治疗,T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到(d do)控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口
