1、第三十章 颅脑(l no)损伤Craniocerebral injury,作者(zuzh)：无 名,第一页，共九十一页。,第一节 概述(i sh),颅脑损伤：多见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害；常与其他部位的损伤复合(fh)存在。,第二页，共九十一页。,（一）颅脑(l no)损伤方式,1、直接损伤：暴力直接作用头部引起的损伤加速性损伤：头部静止外力加速(ji s)损伤（着力伤）减速性损伤：头部运动静止物体减速损伤（着力伤、对冲伤）挤压性损伤：两个不同方向的外力头部颅骨变形损伤,第三页，共九十一页。,2、间接(jin ji)损伤：,坠落伤：坠
2、落时外力脊柱颅底和脑损伤摔鞭伤：外力躯干加速运动头部摔鞭样动作(dngzu)延髓与脊髓损伤创伤性窒息：胸部挤压后压力 上腔静脉上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血。,第四页，共九十一页。,（二）分类(fn li)：,国际上通用的是GCS分类法轻型：1315分，昏迷20分钟中型：912分，昏迷20分6h重型：38分6h运动反应 计分 言语反应 计分 睁眼反应 计分按吩咐动作 6 正确 5 自动(zdng)睁眼 4定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼 3屈曲反应 4 错乱 3 刺疼睁眼 2过屈反应 3 难辨 2 不睁眼 1 伸展反应 2 不语 1 无反应 1,第五页，共九十一页。,头皮损伤（
3、scalp injury）颅骨(lg)骨折（skull fracture）脑损伤（brain injury）可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤,第六页，共九十一页。,头皮(tup)解剖,第二节 头皮(tup)损伤 Scalp injury,第七页，共九十一页。,、头皮血肿：原因(yunyn)：钝器所致，按部位分：1）皮下血肿：范围小，四周肿胀，中央凹陷易误认为凹陷性骨折，需靠x线区别。2）帽状腱膜下血肿：此层组织疏松，范围大，儿童、体弱者、老年人休克。3）骨膜下血肿：以骨缝为界，局限于某一颅骨范围内。,第八页，共九十一页。,治疗：小的头皮血肿，12周自行(zxng)吸收。大的头皮血肿，46
4、周自行吸收，可适当加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染应用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感染。,第九页，共九十一页。,二、头皮(tup)裂伤 Scalp Laceration,多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多休克处理(chl)：清创缝合、止血。1清创时 注意检查有无骨折或碎骨片,如发现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。2清创缝合时限可放宽至24小时。预防感染，应用抗生素。,第十页，共九十一页。,三、头皮(tup)撕脱伤 scalp avulsion,少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜或骨膜撕脱，致失血性或疼痛性休克。治疗：应在压迫止血、抗休克、感染(gnr
5、n)、清创的前提下原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。皮瓣脱离但完整，6h，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术；若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮。,第十一页，共九十一页。,颅骨骨折（Skull fracture）指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生改变(gibin)。颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤，无颅骨骨折，也可能合并严重的脑损伤。,第三节颅骨(lg)骨折（skull fracture）,第十二页，共九十一页。,一）、发生(fshng)机制,颅骨骨折的性质(xngzh)和范围取决于致伤物的大小和速度外力作用于头部的方向和部位,第十三页，共九十一
6、页。,二）分类：按部位分：1、颅盖骨折 2、颅底骨折 按形态分：1、线性骨折 2、凹陷(oxin)性骨折 3、粉碎性骨折 4、洞性（穿入）骨折 按是否与外界相通：1、闭合性骨折 2、开放性骨折,第十四页，共九十一页。,、线性骨折(gzh)linear fracture,颅盖骨线性骨折(gzh)发生率很高，通过xray或CT确诊。,第十五页，共九十一页。,通过骨折部位的x线切位，可了解(lioji)凹陷深度，CT不仅了解骨折，还可了解有无脑损伤。,凹陷(oxin)性骨折,第十六页，共九十一页。,临床表现和诊断(zhndun),凹陷的骨片压迫脑组织定位体征、局限性癫痫或颅内血肿(xuzhng)若伤
7、及静脉窦致命性大出血,第十七页，共九十一页。,治疗：1）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有无脑损伤。2）通过脑膜血管(xugun)沟或静脉窦时，易引起硬膜外血肿。通过气窦者可引起颅内积气。3）凹陷的骨片深度1cm；重要功能区；刺入脑内；引起瘫痪、失语或癫痫者应积极手术严密观察病情变化或CT检查，早期发现颅内情况。,第十八页，共九十一页。,二、颅底骨折(gzh)（skull base fracture,颅底部的线性骨折多为颅盖部骨折延伸至颅底，也可有间接暴力引起。根据发生部位(bwi)分为：一）颅前窝骨折 二）颅中窝骨折 三）颅后窝骨折 CSF漏、颅N损伤、迟发瘀斑,第十九页，共九十一页。
8、,三种颅底骨折(gzh)的比较,第二十页，共九十一页。,熊猫眼征,第二十一页，共九十一页。,颅底骨折(gzh)的诊断：,主要靠临床表现：CSF漏、颅N损伤、迟发瘀斑。CSF漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测。若出现(chxin)CSF漏或蝶窦筛窦破裂开放性骨折（内开放性骨折）。,第二十二页，共九十一页。,xray可显示颅内积气，3050%显示骨折线，CT明确(mngqu)有无骨折及脑损伤。,第二十三页，共九十一页。,颅底骨折(gzh)的治疗：,本身无需特殊治疗，重点(zhngdin)在于脑损伤和CSF漏，脑N损伤。,第二十四页，共九十一页。,第四节 脑损伤 brain injury概述(
9、i sh)一）分类,按伤后脑组织与外界相通与否开放性脑损伤 open brain injury：锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅骨骨折和脑膜破裂(pli)，CSF漏。闭合性脑损伤 closed brain injury：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤，颅骨骨折，脑膜完整，无CSF漏。,第二十五页，共九十一页。,脑震荡原发性脑损伤 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 脑水肿继发性脑损伤 脑肿胀(zhngzhng)颅内血肿,第二十六页，共九十一页。,二）、脑损伤的发生(fshng)机制,两种作用力：1、接触力(冲击力、冲击伤）：物体与头部直接(zhji)碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导
10、致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可无昏迷。2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤。,第二十七页，共九十一页。,冲击(chngj)伤（impact lesion）：将受力侧的脑损伤称。对冲伤（contrecoup lesion）：发生在受力侧的对冲部位的损伤。如枕部着地时引起的额极、颞极及底面的脑损伤。颞部损伤引起的对侧颞叶的损伤。,第二十八页，共九十一页。,二）、原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤（primary brain injury）：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡
11、、脑挫裂伤、原发性脑干损伤。继发性脑损伤（secodary brain injury）：指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿(xuzhng)（继发于颅骨骨折、硬脑膜、脑的出血）。区别原发性脑损伤（不需手术）还是继发性脑损伤（需手术治疗）在临床上很重要，两者可能并存。,第二十九页，共九十一页。,、脑震荡（cerebral concussion）,一）发生机制和病理意识障碍与脑干网状结构受损有关原因与CSF的冲击、ICP变化、脑血管功能紊乱、脑干受牵拉或扭曲有关以往认为是暂时的脑功能障碍，无可见的器质性损害近年来研究发现：神经元线粒体、轴突肿胀、间质水肿(s
12、huzhng)；CSF中、乙酰胆碱、钾离子升高，轴突传导或脑组织代谢的酶紊乱。临床资料显示：半数病人有器质性损害。,第三十页，共九十一页。,二）临床表现：,1、短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过半小时。2、自主神经和脑干功能紊乱(wnlun)：面色苍白、瞳孔变化、冷汗、BPpR。3、逆行性健忘（近事遗忘）：清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况（提示近记忆中枢海马回受损的结果）。4、头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，短期内（数日数周）自行恢复。5、N S查体无阳性体征 6、CSF 无红细胞、CT正常,第三十一页，共九十一页。,三）：治疗(zhlio),无特殊治疗(zhlio
13、)，休息一周。消除心理压力,第三十二页，共九十一页。,二、脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration）,病理大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂(su li)、坏死、出血。镜下：伤灶中央为血块，四周为碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。,第三十三页，共九十一页。,转归：继发性改变：脑水肿和颅内血肿有临床意义。脑水肿为血源性水肿，在伤后早期发生，37日达高峰。轻者：脑水肿消退 瘢痕(bn hn)、囊肿或硬脑膜粘连 外伤性癫痫，若蛛网膜与软脑膜粘连外伤性脑积水。广泛的脑挫裂伤，在数周以后外伤性脑萎缩。,
14、第三十四页，共九十一页。,一）临床表现：,1、意识障碍：伤后即出现，多在半小时以上，重者可长期昏迷，少数范围局限的脑挫裂伤，可不出现早期(zoq)的意识障碍。2、头痛、恶心、呕吐：与ICP、植物神经功能紊乱或外伤性SAH刺激脑膜有关。CSF呈血性。呕吐与呕吐中枢受CSF冲击、SAH刺激脑膜或前庭神经有关,第三十五页，共九十一页。,3、颅内压增高与生命体征变化：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BP、P、R、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。4、局灶症状与体征：受伤(shu shng)当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。运动区：对侧肢体活动障
15、碍，锥体束征。语言中枢失语哑区无局部症状或体征,第三十六页，共九十一页。,二）：诊断(zhndun)：,1、外伤史。2、伤后立即出现(chxin)的意识障碍。3、局灶症状和体征。4、ICP。5、CT检查。6、腰穿：慎用。,第三十七页，共九十一页。,CT检查(jinch)目的:,脑挫裂伤的具体部位、范围：伤灶表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶影。脑水肿的程度（呈低密度）。有无脑室(nosh)受压、中线结构移位情况。,第三十八页，共九十一页。,三）：治疗(zhlio)和预后,1、严密观察病情：一般检测（意识、瞳孔、生命体征）和特殊检测（ICP监护、CT）。2、一般处理头位、体位：头部抬高
16、15、翻身。呼吸道通畅：吸痰、气管切开、呼吸机营养支持：IV给予脂肪乳、氨基酸；鼻饲肠内营养，水、电解质平衡。躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕脑疝前兆(qinzho)；治疗癫痫持续状态。,第三十九页，共九十一页。,高热的处理：冬眠低温脑保护、促醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物；神经节苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等；高压氧治疗。3、防止脑水肿或脑肿胀4、手术治疗指征 继发性脑水肿严重，脱水无效。颅内血肿清除后，脑压持续增高。脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重(jizhng)脑疝者手术方法：挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压或去出骨瓣减压。,第四十页，共九十一页。,三、弥散(msn)性轴索损伤（diffuse axonal injury,定义(dngy):是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。占中型脑损伤的28%50%。预后差。,第四十一页，共九十一页。,一）病理(bngl)：,脑的扭曲变形，产生剪力牵拉作用，造成(zo chn)脑白质广泛性轴索损伤。好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节等
