1、下肢(xizh)深静脉血栓形成及风险评估,血管甲状腺小儿(xio r)外科,第一页，共九十三页。,Contents,DVT疾病(jbng),DVT治疗(zhlio)和护理,DVT风险(fngxin)评估(Autar 风险评估表),DVT预防,第二页，共九十三页。,定 义,下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis of the lower extremity,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致(dozh)静脉回流障碍。,第三页，共九十三页。,概 述,下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障碍性疾病的一种，它是在各种因素作用下静脉通道回流受阻而引起(ynq)的
2、一系列临床综合症。主要由于血栓形成、肿瘤压迫、静脉腔内肿瘤生长、炎症、瘢痕挛缩以及其他原因阻塞血管，导致静脉回流障碍，从而引起肢体或脏器淤血肿胀、疼痛、浅静脉曲张等临床表现。,第四页，共九十三页。,尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残(zh cn)或致死的主要原因之一静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）而肺栓塞是DVT最严重的并发症，大多数患者可在短短内死亡,第五页，共九十三页。,全身主干(zhgn)静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见（左下肢为50%
3、，右下肢和双下肢为50%）。其中肢体远端发病率相对近端要高,第六页，共九十三页。,第七页，共九十三页。,病因(bngyn)病理,静脉血流滞缓（是造成下肢深静脉血栓形成的重要原因，常见于肢体制动或长期卧床的病人）静脉壁损伤 血液高凝状态 任何一个单一因素往往都不足以致病，常常(chngchng)是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。,第八页，共九十三页。,导致(dozh)DVT的三个危险因素,第九页，共九十三页。,下肢(xizh)深静脉血栓的类型,下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉任何部位。周围(zhuwi)型：小腿肌肉静脉丛血栓形成，是手术后深静脉血栓形 成的好发部位 中央型：髂-股
4、静脉血栓形成，左侧肢体多见 混合型：无论髂-股静脉血栓形成逆行扩散，还是小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均为混合型，是临床最常见类型。,第十页，共九十三页。,下肢深静脉血栓(xushun)的类型,第十一页，共九十三页。,股青肿(qn zhn),股青肿为急性深静脉血栓形成最严重的类型。起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛(gungfn)、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动明显减弱或消失。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。,第十二页，共九十三页。,股白肿,股白肿：也是由于血栓(xushun)形成迅速而广泛，
5、下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。,第十三页，共九十三页。,临床表现,疼痛：最早出现的症状,主要因血栓激发静脉壁炎症反应(fnyng)和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。肿胀：是最主要的或是唯一的体征，多数为单侧下肢肿胀。浅静脉曲张：是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。,第十四页，共九十三页。,深静脉(jngmi)血栓(DVT),第十五页，共九十三页。,静脉血栓(xushun)分期,急性期：指发病后7天以内(y ni)亚急性期：指发病第8天30天（1
6、个月）慢性期：发病30天以后其中早期，包括急性期和亚急性期,第十六页，共九十三页。,辅助(fzh)检查,彩色多普勒超声检查：是目前临床诊断DVT的首选检查，测定静脉最大流出率，可判断主干静脉是否有阻塞。但对小血栓形成的诊断敏感性不高。静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧支循环以及静脉瓣膜功能状态(zhungti)，但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，甚或栓子脱落，发生肺栓塞。,第十七页，共九十三页。,血浆(xujing)D-二聚体测定,D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物(chnw)，诊断的敏感性很高，但特异性不强，因手术、外伤及心肌
7、梗死等D-二聚体也可增加。故其意义是小于500ug/L者提示无急性肺栓塞存在，有排除诊断的价值。,第十八页，共九十三页。,深静脉血栓(xushun)的治疗,1、非手术治疗：（1）一般处理：卧床休息，抬高患肢，衣着宽松，适当应用利尿剂以减轻(jinqng)肢体肿胀，症状缓解后可下床活动。联合用弹力袜或用弹力绷带，促进静脉回流。必要时应用抗生素预防和控制感染。（2）溶栓疗法：适用于病情不超过72小时者。常用的药有尿激酶。主要作用是将体内的纤溶酶原激活为纤溶酶。后者可水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的。维持710天。,第十九页，共九十三页。,溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：活动性胃肠道出血，2个月内的颅内
8、出血，颅、脊柱(jzh)术后。相对禁忌证：主要的有10天内外科大手术和分娩，怀孕，近期胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者。,第二十页，共九十三页。,（3）抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和豆素类抗凝剂预防血栓繁衍(fnyn)和再生，促进血栓消融。一般以肝素开始，然后使用香豆素衍化物，如华法林。至病人恢复正常生活约2个月。,（4）祛聚疗法：包括右旋糖酐、阿司匹 林和丹参等，能扩充血容量，稀释血液(xuy)，降低粘稠度，又能防止血小板凝聚。常作为辅助疗法。,第二十一页，共九十三页。,2、手术治疗：适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白肿，在发病3天内取栓最好。特别适合下肢深静脉
9、(jngmi)尤其是髂股静脉(jngmi)血栓形成不超过48小时者。对已出现股青肿征象且病情较长者，如及时行急诊手术取栓可以挽救肢体。术后辅以抗凝，去聚疗法，防止再发。,第二十二页，共九十三页。,股青肿(qn zhn)的治疗,治疗(zhlio)前,治疗(zhlio)中,治疗后,第二十三页，共九十三页。,手术(shush)溶栓,第二十四页，共九十三页。,3、介入治疗：包括腔静脉滤器植入、经静脉顺流(shn li)或逆流溶栓、经动脉留管顺流(shn li)溶栓、血栓消融术、球囊扩张和支架植入等。,第二十五页，共九十三页。,常用介入(jir)技术,下腔静脉滤器植入术：深静脉血栓形成（DVT）所引发的
10、肺栓塞（PE）严重威胁患者的生命。临床上针对DVT的治疗主要以抗凝为主，但即使接受足量正规的抗凝治疗，也有约1/3的DVT患者可发生PE。同时，一部分DVT患者由于手术、创伤、妊娠等原因无法行抗凝治疗那么对于这种情况我们该如何预防PE呢？下腔静脉滤器就很好的解决了这个(zh ge)问题,第二十六页，共九十三页。,静脉(jngmi)滤器的发展史,1967年伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪元，此后，随着介入器材的不断更新以及植入技术(jsh)的日趋简单化，滤器的种类以及每年使用的数量逐渐增多。据统计，1979年美国仅有2,000枚滤器被植入，而在1999年则增至49,000枚；在世界范围内，200
11、3年约有100,000枚滤器植入，且以每年16%的速度递增。,第二十七页，共九十三页。,腔静腔静脉过滤器多达10余种，分永久性和临时性滤器，可以根据患者具体情况选择。永久性腔静脉滤器是最早问世用，滤器主体为锥形结构，附有倒钩可以固定在腔静脉壁上，防止滤器移位。临时滤器在设计(shj)上与永久性滤器不同，滤器上没有倒钩，不能固定在腔静脉壁上，而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定,第二十八页，共九十三页。,腔静脉滤器植入目的是阻拦(zln)和捕捉源于下肢的游离血栓,第二十九页，共九十三页。,头颅(tul)、骨盆和脊髓多发伤病人有DVT或PE需要手术，术前需要停止抗凝药物；大手术后病人可能发生DV
12、T和PE的；大面积的肺栓塞开始进行抗凝或溶栓治疗;年轻患者；对于此类病人可以置入临时静脉滤器。,临时性腔静脉滤器(lq)的使用指征,第三十页，共九十三页。,Simon双伞下腔静脉(jngmi)滤器,永久性滤器独一无二的镍钛合金材料-良好的柔韧性及跟踪能力，易通过(tnggu)迂曲管腔-可压缩到很小的直径，通过很细的输送导管SNF无磁性，不影响MRI检查,第三十一页，共九十三页。,方法：1造影 2.选择入路 3.确定(qudng)双肾 静脉开口的位置 4.选择滤器 5.置入操作 6.下腔静脉造影复查,第三十二页，共九十三页。,第三十三页，共九十三页。,方法：1造影 2.选择入路 3.确定(qud
13、ng)双肾静脉开口的位置 4.选择滤器 5.置入操作 6.下腔静脉造影复查,第三十四页，共九十三页。,第三十五页，共九十三页。,方法(fngf)：1造影 2.选择入路 3.确定双肾静脉开口的位置 4.选择滤器 5.置入操作 6.下腔静脉造影复查,第三十六页，共九十三页。,第三十七页，共九十三页。,永久性滤器置入体内后长期存放，理论上不需要取出。实际上滤器置入久了，会出现很多并发症（移位、下腔静脉阻塞(zs)等），失去其应有的价值。,滤器(lq)取出的指征,当肺栓塞的风险变小，病人抗凝疗效果满意或度过了肺栓塞形成的危险期，可考虑(kol)取出临时性滤器，一般在10-15天后取出,第三十八页，共九
14、十三页。,深静脉血栓(xushun)护理,术前护理1、心理护理，讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。2、体位(t wi)，急性期病人应绝对卧床休息1014天。床上活动时避免动作幅度过大，患肢禁止按摩和热敷，以防血栓脱落。抬高患肢：患肢宜高于心脏平面2030CM，以促进血液回流，防止静脉淤血；并可降低下肢静脉压。从而减轻水肿与疼痛。,第三十九页，共九十三页。,3病情的观察（1)测量肢体周径：下肢肿胀是最主要的或者是惟一的症状，绝大多数为单侧下肢肿胀，肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定，每日定时定部位测量肢体周经，一般选择膝关节上下10cm处测量并记录。严密观察肢体有无(yu w)股青
15、肿和股白肿出现，一旦发生，应立即做好手术前准备。,第四十页，共九十三页。,术后护理（1）执行麻醉术后护理常规。（2）体位(t wi)：抬高患肢300，膝关节微曲，穿刺处予弹力绷带加压包扎，穿刺肢体制动4-6h，行足背伸屈运动，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。（3）病情观察：心电监护，观察患肢远端的皮肤、光泽、感觉和动脉搏强度以判断术后血管通畅程度。观察有无出血倾向及肢体肿胀消退情况。,第四十一页，共九十三页。,4药物护理 抗凝疗法 溶栓疗法 祛聚疗法 在治疗期间要观察病人有无出血(ch xi)现象，如果出血(ch xi)是抗凝剂过量所致，应暂时停药或减药，必要时给予鱼精蛋白拮抗。每周监测凝
16、血功能。,第四十二页，共九十三页。,5疼痛护理：急性期绝对卧床，抬高患肢，促进静脉血回流，遵医嘱使用利尿剂和激素，必要时使用止痛剂，以减轻疼痛。6饮食(ynsh)护理：进食粗纤维低脂饮食，保持大便通畅，避免腹内压增高，影响下肢静脉回流。,第四十三页，共九十三页。,（7）并发症的观察及护理 1，出血：观察伤口渗血情况,必要时加压包扎。2，血栓再形成：继续抗凝，教会病人使用弹力绷带和 弹力袜，一般使用三个月以上(yshng)。加强功能锻炼，早期下床活动，教会病人用力行足背伸屈运动，每日数十次，每次35分钟。,第四十四页，共九十三页。,3，肺动脉栓塞：是下肢DVT最严重的并发症，发生率为30%,如病人出现胸痛(xin tn)，呼吸困难，血压下降等异常情况，可能有PE发生，应立即处理抢救，平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，给予高浓度吸氧。,第四十五页，共九十三页。,深静脉(jngmi)血栓的评估,第四十六页，共九十三页。,DVT所造成的肺栓塞及后遗症，不仅影响病人生活质量、增加住院天数及治疗费用，甚至威胁病人生命安全。因此(ync)，正确认识DVT 的危险因素，对住院病人进行风险预测，并采取积
