1、围手术(shush)期处理,王波涌,第一页，共八十页。,手术刀是把双刃剑,多年磨一剑，剑气(jin q)自然生.,第二页，共八十页。,外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术(ysh)，一门哲学。,第三页，共八十页。,外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：准确地掌握手术适应症选择适当的术式何时(h sh)扩大手术范围何时保守手术或适可而止,第四页，共八十页。,第一节 术前准备(zhnbi),Preoperative preparation,第五页，共八十页。,一、三大类手术(shush),择期手术：胃大部(d b)切除术等。限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等
2、抢救手术。,第六页，共八十页。,1、择期手术(shush),第七页，共八十页。,2、限期(xinq)手术,第八页，共八十页。,3、急症(jzhng)手术,第九页，共八十页。,二、病人(bngrn)手术耐受性的评估,耐受力良好(lingho)耐受力不良,第十页，共八十页。,尽一切可能避免(bmin)病人死于手术台（Die on Table）,第十一页，共八十页。,第十二页，共八十页。,1、原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉(mzu)意外等。无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现,第十三页，共八十页。,2、如何(rh)避免Die on Table,充分的术
3、前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够(nnggu)耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。,第十四页，共八十页。,术中出现严重情况，应立即停止手术(shush)，积极抢救。要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。,第十五页，共八十页。,三、术前一般(ybn)准备,1、心理准备：,病人(bngrn)方面医护人员方面,第十六页，共八十页。,2、生理准备：适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸 烟、体位。输血和补液：预防(yfng)感染：胃肠道准备：热量、蛋白质和维生素：其它：,第十七页，共八十页。,二、特殊疾病(jbng)的术前准备,第十八页，共八十页。,1、营养不良和免疫(mi
4、ny)功能异常,营养不良可明显增加病人(bngrn)术后死亡率和并发症率。白蛋白30g/L或血转铁蛋白1.5mg/L时有低蛋白血症。,第十九页，共八十页。,一些药物如皮质类固醇、免疫抑制剂、细胞毒性(d xn)药物、长期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。,第二十页，共八十页。,2、脑血管病,第二十一页，共八十页。,3、高血压,血压过高易导致(dozh)脑血管意外和充血性心衰。应控制在160/100mmHg以下。,第二十二页，共八十页。,4、心脏病,第二十三页，共八十页。,（1）原则(yunz),纠正(jizhng)水电失衡纠正贫血纠正心律失常急性心梗：6月内不择期手术
5、心衰在控制4周后手术,第二十四页，共八十页。,第二十五页，共八十页。,（2）心脏病人的术前准备(zhnbi),长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡(pnghng)失调者，术前需纠正。贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血纠正。心律失常者的不同处理。心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。,第二十六页，共八十页。,3、呼吸(hx)功能不全的术前准备,术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位(t wi)引流。哮喘病人应用激素。注意麻醉前用药的安全。,第二十七页，共八十页。,4、肝病,肝损较轻者，一般不影响手术耐受力。肝损较重者，严格掌握手术指征。肝损严
6、重者，表现为严重营养不良、腹水(fshu)、黄疸者，不宜施行任何手术。护肝治疗，GIK，输白蛋白，新鲜血，维生素。,第二十八页，共八十页。,5、肾病(shn bn),危险因素：术前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓血症、使用肾毒性药物等。功能重度损害(snhi)者需透析后手术,第二十九页，共八十页。,6、肾上腺皮质(pzh)功能不全,第三十页，共八十页。,7、糖尿病,糖尿病人手术(shush)耐受性差，术前应控制血糖、纠正水电、酸碱平衡。应用抗生素。,第三十一页，共八十页。,病人血糖控制在稳定或轻度升高状态(5.611.3mmol/L)，尿糖。术前改为普通(p
7、tng)胰岛素皮下注射，手术时胰岛素按比例静脉滴注。,第三十二页，共八十页。,8、凝血障碍(zhng i),（1）仔细询问病史(bn sh)及血化验。（2）择期手术前应作相应的治疗。（3）急症手术时，必须输血降制品。,第三十三页，共八十页。,9、静脉血栓形成(xngchng)的预防,危险因素：年龄40岁、肥胖、有血栓形成史、静脉曲张、吸烟(x yn)、大手术、长时间全麻和血液学异常（如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征）。,第三十四页，共八十页。,预防性使用低分子量肝素，间断气囊加压下肢和口服华法令。高危病人(bngrn)可联合应用多种方法。,第三十五页，
8、共八十页。,四、会诊(hu zhn)和术前小结,会诊的必要性：涉及医学法律问题。治疗意见分歧。手术危险性极大。存在重要脏器(zn q)疾病。麻醉科会诊。,第三十六页，共八十页。,术前小结(xioji)。手术谈话 及签字。,第三十七页，共八十页。,外科医生、麻醉(mzu)医生、手术护理人员面临越来越大的压力和严峻挑战,第三十八页，共八十页。,外科技术的风险性病人(bngrn)、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。,第三十九页，共八十页。,第四十页，共八十页。,第四十一页，共八十页。,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱(un i)的体现。,第四十二页，共
9、八十页。,第二节 术后处理(chl),第四十三页，共八十页。,一、常规(chnggu)处理,第四十四页，共八十页。,1、术后医嘱(yzh),第四十五页，共八十页。,2、监测(jin c),严密观察生命体征：定时(dn sh)记录血压、脉搏、呼吸频率。心电监护和吸氧。深呼吸防止肺不张。气管插管及吸痰。,第四十六页，共八十页。,中心静脉压。其它监测(jin c)项目：颅内压、末梢动脉循环。,第四十七页，共八十页。,第四十八页，共八十页。,3、静脉(jngmi)输液,第四十九页，共八十页。,4、引流(ynli)的管理,各种体腔引流管：皮下或伤口(shngku)的引流：各种引流装置的护理：各种引流装置
10、的拔除：,第五十页，共八十页。,第五十一页，共八十页。,第五十二页，共八十页。,5、卧位和起床(q chung),全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。全麻清醒后，不同(b tn)的手术、不同(b tn)的病人取不同(b tn)的体位。病人原则上早期床上活动，短期下床活动。,第五十三页，共八十页。,二、术后各种(zhn)不适的处理,疼痛(tngtng)：发热：恶心、呕吐：腹胀：呃逆：尿储留：,第五十四页，共八十页。,1、饮食(ynsh),大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复(huf)（肛门排气）。其它手术。禁食时间长，补液和高能营养。,第五十五页，共八十页。,2、缝线(fn xin)的拆除
11、,拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄(ninlng)、营养状况等而定。不同部位切口的拆线时间。拆线方法。,第五十六页，共八十页。,缝线的拆除时间：头、面、颈部：45日下腹部、会阴部：67日胸部(xin b)、上腹部、背部、臀部：79日四肢：1012日减张线：14 日,第五十七页，共八十页。,3、切口愈合(yh)记录,手术缝合的切口分三类：类：清洁(qngji)切口。类：可能污染切口。类：污染切口。,第五十八页，共八十页。,伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良(yuling)，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。,第五十九页，共八十页
12、。,甲级愈合(yh),第六十页，共八十页。,丙级愈合(yh),第六十一页，共八十页。,第三节常见(chn jin)的术后并发症,第六十二页，共八十页。,一、术后出血(ch xi),术后出血的原因：止血不完善(wnshn)，渗血，痉挛的小动脉段断舒张。出血部位：切口、空腔脏器、体腔。,第六十三页，共八十页。,术后出血的观察和诊断(zhndun)：引流管血量100ml/h,切口敷料渗湿出血表现。治疗:再次手术止血。术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。,第六十四页，共八十页。,二、术后发热(f r)和低体温,发热：术后不同阶段发热和相应可能的并发症。低体温：术中体温监测，应用(yngyng)加温装
13、置，术后注意保暖。,第六十五页，共八十页。,三、术后感染(gnrn),第六十六页，共八十页。,1、切口(qi ku)感染,切口(qi ku)感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。,第六十七页，共八十页。,预防重点(zhngdin)：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。脓肿形成应及时引流。,预防(yfng),第六十八页，共八十页。,2、肺炎(fiyn)和肺不张,多见于老年人、长期吸烟和慢性肺病病人。易引起支气管堵塞(ds)，导致肺不张。,第六十九页，共八十页。,发热呼吸(hx)心率快肺部罗音
14、X线检查异常白细胞增高,诊断(zhndun)：,第七十页，共八十页。,术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。术前二周(r zhu)禁烟。避免抑制呼吸的固定。鼓励咳嗽。协助排痰。防止呕吐物的吸入,防治(fngzh):,第七十一页，共八十页。,3、腹膜炎和腹腔(fqing)脓肿,第七十二页，共八十页。,4、尿路感染,低位尿路感染是最常见的院内感染之一。临床表现：处理：防止(fngzh)尿潴留，合理应用抗生素,第七十三页，共八十页。,5、真菌(zhnjn)感染,第七十四页，共八十页。,四、切口(qi ku)裂开,原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高(znggo)，肥胖等。临床表现：,第七十五页，共八十页
15、。,诊断：一周左右(zuyu),腹部突然用力时切口 痛和突然松开,肠或网膜膨出,流 淡红血水。防治:减张缝合,无张力缝合,解除腹 胀咳嗽时平卧,腹部加压包扎。,第七十六页，共八十页。,五、深静脉血栓(xushun)形成,第七十七页，共八十页。,复习(fx)思考题：,一般术前准备的内容是哪些？术前特殊准备的要求是什么(shn me)？术后体位、活动、饮食如何掌握？手术切口分类及愈合等级分类方法如何？术后出血、切口并发症、肺病并发症的 防治方法？,第七十八页，共八十页。,再见(zijin),第七十九页，共八十页。,内容(nirng)总结,围手术期处理。也是一门艺术，一门哲学。限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。尽一切可能避免 病人死于手术台（Die on Table）。2、如何避免Die on Table。病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。是对人的尊重、同情与关爱(un i)的体现。病人原则上早期床上活动，短期下床活动。大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。甲级愈合：愈合优良，无不良反应。再见,第八十页，共八十页。,
