1、急性(jxng)意识障碍,西安交通大学第二(d r)临床医院急诊科孙师元,第一页，共六十一页。,一、昏 迷(coma),概 述:昏迷是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理(bngl)状态。,第二页，共六十一页。,昏迷(hnm)原因,任何(rnh)原因引起脑功能失调,第三页，共六十一页。,脑功能(gngnng)失调常见原因,1、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用(zuyng)引起的神经损伤；2、内源性中枢神经毒物；3、外源性中枢神经毒物；4、内分泌障碍；5、中枢神经系统
2、离子环境异常；6、环境异常与体温调节障碍；7、颅内高压；8、中枢神经系统(CNS)炎症或浸润；9、原发性神经或胶质疾病,第四页，共六十一页。,脑局灶病变常见(chn jin)原因,1、出血(ch xi)及压迫；2、梗 死；3、肿 瘤；4、脑脓肿,第五页，共六十一页。,临床表现,觉醒程度的分类及其临床表现1.嗜睡:是最浅的一种意识障碍，常处于睡眠状态，轻微刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2.昏睡:介于嗜睡和昏迷之间，觉醒功能严重受损，较嗜睡更深的意识障碍，对较强刺激有反应。刺激停止立即转入昏睡，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，反复问话
3、仅能作简单回答，各种反射活动存在。3.昏迷:是一种最严重的意识障碍，觉醒状态，意识内容及随意运动完全丧失；他分为3种：a.浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现(chxin)痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现(chxin)病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。b.中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。c.深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅
4、反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。,第六页，共六十一页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),1.首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等;2.采取(ciq)紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环;3.迅速作做出病因诊断;,第七页，共六十一页。,诊断(zhndun)依据,1.正确(zhngqu)询问患者病史及症状；2.正确和仔细体格检查；3.一般检查和辅助检查；,第八页，共六十一页。,不同病变部位(bwi)对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,第九页，共六十一页。,诊断(zhndun)
5、依据（2）,皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度(shd)、皮疹、出血点及外伤等,一般(ybn)检查,全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,第十页，共六十一页。,血、尿常规、血气(xuq)分析、血氨、血电解质,脑脊液检查(jinch),根据(gnj)病史及病情行相关检查,诊断依据（3）,第十一页，共六十一页。,昏迷的诊断(zhndun)流程,第十二页，共六十一页。,有神经系统(shnjngxtng)症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状(zhngzhung)、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状(zhngzhung)与体征，结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,第十三页，共六十一页。,鉴别
6、(jinbi)诊断（1）,木 僵,闭锁(b su)综合征,有眼睑活动(hu dng)，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动(hu dng),常见于精神分裂症患者,第十四页，共六十一页。,晕 厥,精神(jngshn)抑制状态,突然而短暂(dunzn)的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然(trn)，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断（2）,第十五页，共六十一页。,附录(fl)1：格拉斯哥昏迷量表,第十六页，共六十一页。,无反射(fnsh)活动,2,无自主性活动(hu dng),3,依靠持续(chx)人工呼吸及
7、机械通气,4,附录2：脑死亡指标,第十七页，共六十一页。,急诊(jzhn)处理,其他(qt)治疗,并发症治疗(zhlio),急救处理,昏迷的诊断治疗流程图,第十八页，共六十一页。,意识(y sh)障碍治疗基本原则,1）紧急处理:保持呼吸道通畅，吸除呼吸道分泌物，防止病人因呕吐导致(dozh)窒息；吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。心电监护、血压、氧饱和度监测等。注意心脏功能如有严重心律紊乱、停搏，应立即作心肺复苏的抢救措施。维持有效血循环，存在休克的抗休克治疗。,第十九页，共六十一页。,意识障碍(zhng i)治疗基本原则,2）对症治疗颅压高者给予(jy)降颅压药物如20甘露醇、速尿、
8、甘油果糖等，必要时进行侧脑室穿刺引流等；预防感染或抗感染治疗；控制过高血压及过高体温；用安定、鲁米那等控制抽搐；抗心律失常治疗；处理伤口 有开放性伤口应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。,第二十页，共六十一页。,3）病因治疗 如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖(xutng)；如低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等；由于颅内占位性病变引起者，若条件许可应尽早作开颅手术，摘除肿瘤；细菌性脑膜脑炎引起者，应迅速给予大量而有效的抗生素治疗。,意识障碍治疗基本
9、(jbn)原则,第二十一页，共六十一页。,4）其他治疗纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。给予促醒药物，如醒脑静、安宫牛黄丸等；给予脑保护剂，如自由基清除剂依达拉奉。注意(zh y)口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止并发症的发生。,意识障碍(zhng i)治疗基本原则,第二十二页，共六十一页。,二、脑出血,概 述：脑出血：是指由脑部动脉、静脉(jngmi)或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见：其特点：1、起病急、病情重、病死率高2、多在慢性动脉病变的基础上发生3、高血压脑出血直接来自较大的脑底
10、动脉4、多数发生在大脑半球内,第二十三页，共六十一页。,临床表现相关(xinggun)因素,1、出血的原发动脉也就是出血部位；2、血肿扩展的方向；3、脑实质(shzh)破坏的程度；4、是否破入脑室；5、出血量多少；,第二十四页，共六十一页。,前驱期一般(ybn)病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入(xinr)昏迷,临床表现,临床表现（1）,第二十五页，共六十一页。,临床表现（2）,脑室(nosh)出血,壳核-内囊(ni nn)出血,原发性脑干出血(ch xi),小脑出血,丘
11、脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,第二十六页，共六十一页。,临床表现（3）,1.壳核-内囊出血(ch xi)最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”,第二十七页，共六十一页。,2丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球(ynqi)运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,临床表现（4）,第二十八页，共六十一页。,3脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性(jxng)起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻,临床表现（5）,第二十九页，共六十一页。,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核
12、部位多表现为突然发作的枕部头痛(tutng)、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现（6）,第三十页，共六十一页。,临床表现（7）,5原发性脑干出血(ch xi)90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,第三十一页，共六十一页。,临床表现（8）,6 脑室出血原发性脑室出血表现(bioxin)为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,第三十二页，共六十一页。,诊断(zhndun)要点,1、患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史；2、多在情绪激动或体力劳动中发病；3、起病突然，发病后出现头痛、
13、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；4、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5、发病后血压(xuy)明显升高；6、CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性,第三十三页，共六十一页。,高血压脑出血的鉴别(jinbi)诊断,第三十四页，共六十一页。,辅 助 检 查,1、颅脑CT扫描2、颅脑MRI扫描3、腰椎穿刺4、脑动脉(dngmi)造影,第三十五页，共六十一页。,治疗(zhlio)：,1、急 救 处 理：a.及时清除口腔呼吸道分泌物 b.必要时气管切开人工通气2、内科治疗:a.维持生命指征 b.止血和防止再出血 c.减轻和控制脑水肿 d.预防和治疗各种并发症3、特殊治疗:a.急性
14、期血压(xuy)的处理 b.控制脑水肿、降低颅内压 c.止血药物的应用 d.脑保护剂与低温疗法4、外科手术,第三十六页，共六十一页。,1、急诊手术相关因素；a.壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml b.出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄(ninlng)和全身情况 c.术者的经验2、手术方法：a.神经内镜；b.微创置管引流术；c.开颅血肿清除术；d.立体定位抽吸术,第三十七页，共六十一页。,并 发 症,1、消化道出血2、肺部感染(gnrn)3、泌尿道感染4、褥 疮5、肾功能衰竭,第三十八页，共六十一页。,三、脑梗死,脑梗死：又称为缺血性卒中，是由于脑血液供应障碍引起的
15、缺血、缺氧所致(su zh)的局限性脑组织坏死，或软化。分类：1、脑血栓形成 2、腔隙性梗死 3、脑栓塞,第三十九页，共六十一页。,概述(i sh),一、脑血栓形成；脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统(shnjngxtng)症状和体征。二、脑栓塞（cerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血。我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%。,第四十页，共六十一页。,病 因,一、脑血栓形成：最常见的病因为动
16、脉(dngmi)粥样硬化,脑动脉闭塞导致缺血超过 5分钟可发生脑梗死。二、脑栓塞：最常见的病因为心源性、非心源性、来源不明。,第四十一页，共六十一页。,临床表现：,一、脑血栓形成：中老年人多见，多伴脑梗死的危险因素。在安静状态或睡眠中，发病急，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰。病灶(bngzo)对侧出现偏瘫，偏身包括面部痛觉减退，同向偏盲，双眼向病灶(bngzo)侧凝视。二、脑栓塞：起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者，少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷。,第四十二页，共六十一页。,诊 断,表现为偏瘫、偏身感觉(gnju)障碍和偏盲,起病急骤(jzhu)有栓子来源,栓子(shun z)多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT、MRIDSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,第四十三页，共六十一页。,治疗(zhlio)：,一、脑血栓形成：1）早期溶栓治疗；2）抗血小板治疗；3）抗凝治疗；4）降纤治疗；5）急性期血压控制(kngzh)6）神经宝保护治疗；7）中药治疗；二、
