1、外科(wik)营养,朱 曦北京大学第三医院危重(wi zhng)医学科,第一页，共一百二十页。,为什么要进行营养(yngyng)支持,50%的住院病人营养不良禁食最长存活48天，没有营养支持的危重病人只能存活30天，严重分解状态的危重病人无营养支持只能够存活14天严重创伤、严重感染、大手术、MODS等应激状态下分解加速，底物消耗增加代谢调节(tioji)异常抗感染能力下降组织的再生和恢复延缓易发生合并症或并发症，病死率增加,第二页，共一百二十页。,营养不良在ICU患者(hunzh)中常见,营养不良在ICU患者(hunzh)中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到(d
2、do)40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al,JPEN 2008;27(5):355-373.,第三页，共一百二十页。,疾病不同，却会遇到同样(tngyng)的问题？,创伤(chungshng),外科(wik)重症,内科重症,30-60%营养不
3、良！,第四页，共一百二十页。,营养不良造成(zo chn)的危害,ICU患者(hunzh),营养不良,Heyland DK et al,JPEN 2008;27(5):355-373.,需要(xyo)营养支持治疗,第五页，共一百二十页。,危重病人营养(yngyng)需求和摄入的矛盾,营养不良并发症、死亡率,第六页，共一百二十页。,重症患者营养支持(zhch)治疗的意义,营养支持(zhch)治疗的意义,Heyland DK et al,JPEN 2008;27(5):355-373.,第七页，共一百二十页。,重点(zhngdin)内容,饥饿(j)与感染状态下机体代谢改变判断营养不良的各种指标肠外
4、营养肠内营养,第八页，共一百二十页。,饥饿时的代谢(dixi)变化,饥饿(j)血糖下降,第九页，共一百二十页。,四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食(jn sh)49天创造纪录,2004年3月20日下午(xiw)2时35分，陈建民被工程车升至15米高、专为其制造的透明玻璃房内，他在里边禁食49天，挑战美国魔术师大卫布莱恩创造的“禁食43天吉尼斯世界记录”。5月7日电 7日下午15时35分，被媒体誉为“东方超人”的四川泸州市中医陈建民成功挑战饥饿极限49天，走出玻璃屋。至此，他也成功的创造了禁食的吉尼斯世界记录。,第十页，共一百二十页。,四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食(jn sh)49天创造纪录,
5、经过49天的坚持，陈建民挑战成功，从而成为世界(shji)上忍耐饥饿时间最长的人。这次挑战行动引起了国内外媒体的关注，英国天空电视台、中国中央电视台、新华社等国内外媒体都对此进行了采访。本网此前也对此进行了追踪报道。,第十一页，共一百二十页。,创伤、感染(gnrn)后的代谢变化,胰岛素抵抗(dkng),水钠潴留(zhli),高代谢状态,第十二页，共一百二十页。,创伤/感染后外科病人的能量(nngling)变化,中度(zhn d)禁食-14-0,中小手术(shush)后-2-4,腹膜炎5-25,长骨骨折13-31,严重感染28-55,多发性创伤+人工通气52-72,正常,烧伤面积10-20%,2
6、0-30%,30-40%,40-50%,50-60%,60-70%,代谢率变化百分率,第十三页，共一百二十页。,应激时的能量消耗与蛋白(dnbi)丢失,第十四页，共一百二十页。,应激状况(zhungkung)下氮的移动,第十五页，共一百二十页。,创伤或感染(gnrn)时机体代谢的特点：,机体能量消耗增加 创伤或感染(gnrn)时，能量消耗增加2040%大面积烧伤病人能量消耗增加50100 糖异生及脂肪动员增加胰岛抵抗,第十六页，共一百二十页。,创伤(chungshng)或感染时机体代谢的特点：,水电解质及酸碱平衡(pnghng)失调负氮平衡期 称为分解代谢期正氮平衡期 称为合成期,第十七页，共
7、一百二十页。,常见ICU患者的类型(lixng)及其代谢特点,患者类型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导(zhdo)意见,第十八页，共一百二十页。,胰岛素抵抗(dkng)（Insulin resistance，IR）,是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低，出现IR。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外周组织对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗(xioho)大量能量，另一方面，机体糖氧化功能减低，IR的机理：1 循环中对抗RI的
8、物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、GH。2 胰岛素受体下调：GH和胰高血糖素血症使RI受体下调，皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。3 胰岛素受体后缺陷。,第十九页，共一百二十页。,营养状况评定(pngdng),第二十页，共一百二十页。,第二十一页，共一百二十页。,第二十二页，共一百二十页。,第二十三页，共一百二十页。,8月5日因“神经性厌食症”住院于精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后，感全身麻木伴吐字不清，遂转入(zhun r)我院急诊，神经科以“神经性厌食症；恶液质；电解质紊乱”留院治疗。近两年来因精神压力导致饮食减少，体重由48Kg降至21.5 Kg，曾就诊于多家医院。消化道造影示：胃下
9、垂,消化功能减退。2006年起闭经。,第二十四页，共一百二十页。,营养状况的评定(pngdng),人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢(dixi)评价。营养评价内容 1.体重：体重低于标准体重的15%。2.体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/（身高（M）2。正常值18.5 23。3.三头肌皮皱厚度（TSF）间接判断体内脂肪储备量。男/女11.3/14.913.7/18.1mm。4.上臂周径(AMC)判断全身骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径-3.14TSF(CM)。5.肌酐身高指数（CHI）尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。,第二十五页，共一百二十页。,营养状态(
10、zhungti)的评定,营养评价内容 6.尿3三甲基组氨酸测定(cdng)7.血清蛋白测定8.细胞免疫功能9.生物电阻抗10.双能X线吸收法,第二十六页，共一百二十页。,营养(yngyng)状态的评定,代谢评价内容1.氮平衡(pnghng)试验 氮平衡=入氮量-24小时尿液尿中尿素氮含量+2-3g。2.重要脏器功能 肝肾功能3.葡萄糖和脂肪的代谢 血糖水平和脂肪廓清情况,第二十七页，共一百二十页。,营养不良的诊断(zhndun),白蛋白 1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1；2、应激状态下，肝脏停止(tngzh)生产白蛋白,第二十八页，共一百二十页。,营养不良的分类(fn li)
11、和特征,消瘦型营养不良（marasmus）主要(zhyo)是能量缺乏，人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。恶性营养不良（Kwashiorkor）主要是蛋白质缺乏，人体测量指标值基本正常，血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降。混合型（marasmic kwashiorkor）蛋白质能量缺乏型，可伴有脏器功能障碍，预后差。,第二十九页，共一百二十页。,欧洲制定了营养风险筛查（Nutrition Risk Screen，NRS2002）方法。NRS2002方案采用评分，对NR加以量度，其总分3分者，应立即行营养支持，3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NRS。目前明确推荐应用NRS
12、2002来判断患者是否需要(xyo)接受PN、EN支持。,营养(yngyng)风险筛查方案,第三十页，共一百二十页。,营养(yngyng)状态评分,营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重(ynzhng)程度评分+年龄评分,第三十一页，共一百二十页。,营养(yngyng)评定,胃肠功能是否(sh fu)良好,肠内营养(yngyng),肠外营养,长期,短期,胃肠造瘘,鼻胃管饲,周围静脉,中心静脉,是,胃肠功能是否恢复,完全营养,是否耐受,更丰富或口服饮食,长期,短期,否,公式营养,口服饮食,是,否,是,否,第三十二页，共一百二十页。,肠外营养(yngyng)的定义,Total parentera
13、l nutrition（TPN）is a pharmacologic therapy whereby nutrients,vitamins,electrolytes,and medications are delivered via the central venous rote to patients who are unable to tolerate enteral nutrition.由于疾病和其它原因不能经胃肠道补充营养而需经静脉途径给予适量蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到促进疾病恢复和生命(shngmng)支持的一种方法。,第三十三页，共一百二十
14、页。,肠外营养(yngyng)的历史,1959年美国外科医生Francis Moore热量/氮比值为625kj（150kcal）：1的理论1961年瑞典内科医生Arvid Wretlin首先制造并安全地应用静脉脂肪乳剂于临床1967-1968年美国外科医生Stanley Dudrick和Douglas Wilmore1970-1974年美国外科医生Scribner和法国外科医生Solassol提出“Artificial gut”1970年后由美国向全世界发展(fzhn)1971年北京协和医院在临床上进行了正规的PN,第三十四页，共一百二十页。,第一例肠外营养(yngyng),周绮思，1986年
15、因患急性肠扭转，全部小肠和半的结肠切除，成为“无肠女。中国第一例全静脉营养终生维持的病例由此诞生(dnshng)。这在中国是一个奇迹，在世界亦属罕见。1986年至今，作为中国第一例切除了全部小肠和一半结肠，靠静脉营养生存的妇女，周绮思在社会各界的帮助下，已像正常人一样生活了十多年。1992年周绮思在医务界精心照护下生下一个女儿，创造了向生命挑战的奇迹。,第三十五页，共一百二十页。,肠外营养(yngyng)制剂,第三十六页，共一百二十页。,能源制剂碳水化合物制剂：葡萄糖肠外营养主要能源，补充100g/天能显著(xinzh)节氮-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-10%用于CPN 优
16、点：1.来源丰富、价格低廉 2.监测方便 缺点：1.对静脉壁刺激大 2.机体利用能力有限 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷,肠外营养(yngyng)制剂,第三十七页，共一百二十页。,葡萄糖,外源葡萄糖供给量一般从100150g/d开始,占 非蛋白质热量（NPC）的50%60%，总量不超 过300400g/d。早期限制在2.54mg/kg.min，不超过5mg/kg.min，经周围静脉输注，葡萄 糖浓度(nngd)不超过10%，还需联合使用胰岛素。,第三十八页，共一百二十页。,脂肪制剂PN的另一种重要能源，一般占总热量(rling)的15%30%，或占NPC的30%50%，补充量在0.81.5g/kgd是安全的。-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（氧甘油）+水+氢化钠（PH 调 节剂，）脂肪乳剂提供的热卡最 大50%；能量糖脂比 2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸-携带脂溶性维生素-大小:0.6m的乳剂,第三十九页，共一百二十页。,中链甘油三酯（MCT）的优点(yudin),中链甘油三酯（MCT）能够(nnggu)直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油
