1、急性呼吸(hx)窘迫综合征诊治指南,1,第一页，共九十四页。,ARDS诊断和治疗(zhlio)指南,ARDS病理(bngl)生理与发病机制,ARDS的概念(ginin)的变迁,ARDS的治疗,ARDS的临床特征与诊断,Domain 1,Domain 2,Domain 3,Domain 4,第二页，共九十四页。,ARDS的概念(ginin)的变迁,柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改(xigi)和补充。,1967,1994,2005,2011,Company History,AECC提出ARDS的诊断(zhndun)标准并被广泛接受,2005年Delphi标
2、准,首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义,第三页，共九十四页。,ARDS的定义(dngy),第四页，共九十四页。,2005年Delphi标准(biozhn),1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素2.急性起病：发病时间 2个区间；5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据（可通过肺动脉导管或超声判断）6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O（镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O）缺点：不利于早期发现(fxin)P/F 200-300的ALI患者,第五页，共九十四页。,Acute Lung Injury:双侧肺浸润(jnrn)无左房高压 PaO2/FiO
3、2 300,ALI 和 ARDS定义(dngy),Bernard GR,Am Rev Respir Dis.1988,138:720-723.,第六页，共九十四页。,柏林(bi ln)标准（初稿2011）,校正分钟通气量（VECORR=分钟通气量PaCO2/40mmHg）Crs为静息(jn x)时呼吸系统顺应性,第七页，共九十四页。,第八页，共九十四页。,2012柏林(bi ln)ARDS的概念,ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少(jinsho)。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机
4、能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）,第九页，共九十四页。,ARDS新定义(dngy)的变化,2.加入(jir)最低呼吸机 设置参数,3.预测有效性轻度(qn d)增加,ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化,1.去除急性肺损伤 的判定,3项,第十页，共九十四页。,病理(bngl)机制,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加(zngji)所致的非心源性肺水肿,肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重(ynzhng)V/Q比例失调，特别是肺内分流显增加，从而产生严重的低氧血症。,肺血管痉挛和
5、肺微小血栓形成引发肺动脉高压,大量炎性介质(细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)参 与肺损伤过程,中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）,第十一页，共九十四页。,第十二页，共九十四页。,ARDS的病理(bngl)改变,第十三页，共九十四页。,病理变化,正常(zhngchng)肺,ARDS肺,第十四页，共九十四页。,第十五页，共九十四页。,引起ARDS的危险(wixin)因素,第十六页，共九十四页。,病因(bngyn)与发病率发病率,患病率%,25-50%,40%,9-26%,11-25%,第十七页，共九十四页。,危险因素(yn s)持续作用时间与发病率,患病率
6、%,第十八页，共九十四页。,ALI/ARDS的临床特征(tzhng)与诊断,急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸(hx)音减低；早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；无左心功能不全证据。,第十九页，共九十四页。,欧美联席会议提出的诊断(zhndun)标准,急性起病；氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg 不管呼气末正压(PEEP)水平；正位X线胸片显示双肺均有班片状
7、阴影；肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据.如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准(biozhn)，则诊断为ALI,1994年欧美联席会议提出的诊断标准,第二十页，共九十四页。,AECC诊断(zhndun)标准的局限,第二十一页，共九十四页。,AECC-ARDS有关(yugun)质疑,急性发病的呼吸衰竭-时限？ALI的标准可能使临床医师(ysh)理解错误,回顾性分析病人(bngrn)，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为84%,按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为84%，特异性为51%,ARDS有待完善,第二十二页，共九十四
8、页。,AECC-ARDS有关(yugun)质疑,胸片：阅片者（临床(ln chun)医师，放射医师）对浸润性病变的理解可能不一致,氧合指数（PaO2/FiO2）:可因吸氧浓度(nngd)的不同和呼吸机参数的变化而变化，特别是PEEP。,氧合指数,胸片,PAWP,PAWP：典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的液体复苏而使 PAWP增加,第二十三页，共九十四页。,ARDS需要(xyo)新的诊断标准！,1994诊断(zhndun)准确性 不高！,敏感性为84%，而特异性仅为51%,第二十四页，共九十四页。,柏林ARDS诊断标准(biozhn)制定原则,第二十五页，共九十四页。,2011年欧洲重症医
9、学(yxu)学会柏林会议在ARDS流行病学、病理生理学和临床研究基础上，提出了ARDS新标准（草案）,2011欧洲(u zhu)重症医学学会柏林会议,第二十六页，共九十四页。,柏林(bi ln)诊断标准-ARDS,第二十七页，共九十四页。,草案中的定义(dngy)标准,共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度（氧合情况）分为三个不同的类型：轻度中度重度这样分度的好处是:可更好地预测机械通气时间(shjin)和ARDS 病死率,并为选择治疗ARDS 的某些新方法,如俯卧位、高频振荡通气(HFO)、体外二氧化碳去除(ECCO2R)、体外膜氧合(ECMO)及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考。,第二十八
10、页，共九十四页。,根据柏林(bi ln)定义判断的ARDS 严重程度、可供选择的治疗方法,第二十九页，共九十四页。,ARDS的治疗(zhlio),ALI,ARDS,原发病(f bng)治疗,呼吸支持(zhch)治疗,液体通气ECMO,药物治疗,第三十页，共九十四页。,ARDS的预防(yfng),2011年柏林会议提出ARDS的预防或比疾病进展(jnzhn)后的治疗更为重要！,2011欧洲重症医学(yxu)学会柏林会议,第三十一页，共九十四页。,2011-ARDS的治疗(zhlio),常规治疗抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持(zhch)营养支持,研究进展抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血
11、流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治(fngzh)肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质,第三十二页，共九十四页。,一项多中心观察性研究对3855例有ALI/ARDS高危因素的重症医学科（ICU）住院患者分析后发现，阿司匹林(s p ln)的院前应用可降低ALI发病率。另一项研究观察了他汀和阿司匹林对ICU住院患者发生全身性感染ALI/ARDS的影响，发现他汀和阿司匹林的院前应用可能具有保护作用。,2011-ARDS的治疗(zhlio),2011欧洲重症医学学会柏林(bi ln)会议,第三十三页，共九十四页。,柏林(bi ln)2011-ARDS的治疗流程,300 250 200 150 10
12、0 50,重度 ARDS,中度(zhn d)ARDS,轻度(qn d)ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中等水平 PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平 PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除CO2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2 氧合指数,第三十四页，共九十四页。,2006年中华医学会推荐(tujin)意见,第三十五页，共九十四页。,指南(zhnn)的解读,36,14条推荐(tujin)意见,1条推荐(tujin)意见,5条推荐意见,原发病的治疗,呼吸支持,药物治疗,第三十六页，共九十四页。,原发病(f bng)治疗,推荐意见1 积极控制(kngzh)
13、原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级）,第三十七页，共九十四页。,解 读,全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是 导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺 往往也是最早发生衰竭的器官。感染、创伤后的全身炎症反应(fnyng)是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALIARDS的必要措施,中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗(zhlio)指南（2006）,第三十八页，共九十四页。,2.呼吸(hx)支持治疗,氧疗,无 创机械(jxi
14、)通气,有 创 机械(jxi)通气,部 分液体通气,ECMO,第三十九页，共九十四页。,推荐(tujin)意见2,氧疗是纠正(jizhng)ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段（推荐级别：E级）,第四十页，共九十四页。,解 读,1.吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。2.ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然(rngrn)是最主要的呼吸支持手段。,第四十一页，共九十四页。,无创机械(jxi)通气(NIV),第四十二页，共九十四页。,NIV:无需(wx)气管插管,减少VAP等并发症 避免和减少镇静药痛
15、苦少、患者易于接受正常的吞咽、饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 间歇通气(tng q)（易上易下）容易脱机,无法提供(tgng)有效的气道管理并且阻碍排痰不能确保较高的压力水平,优点,缺点,第四十三页，共九十四页。,NIV禁忌证,绝对禁忌心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难颌面部、颈部(jn b)、口鼻咽部损伤或畸形上呼吸道梗阻,相对禁忌无法配合NIV紧张、不合作或精神疾病严重酸中毒或低氧血症近期食道或上腹部手术、肠梗阻合并严重肺外脏器(zn q)功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持,第四十四页，共九十四页。,推荐(tujin)意见,推荐意见3
16、预计病情能够短期缓解(hun ji)的早期ALIARDS患者可考虑应用无创机械通气。推荐级别：C级),推荐意见4合并免疫(miny)功能低下的ALIARDS患者早期可首先试用无创机械通气。推荐级别：C级),中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）,第四十五页，共九十四页。,NIV在不同(b tn)疾病中的推荐级别,第四十六页，共九十四页。,解 读,NIV虽然在应用第一小时明显改善ALIARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。可见，NIV不作为ALI/ARDS常规治疗方法，应慎用。当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，并预计患者的病情能够在48-72 h内缓解，可以考虑试NIV治疗。NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关(xinggun)肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。,第四十七页，共九十四页。,推荐(tujin)意见5,应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力(nngl)障碍的ALI/ARDS患者不宜
