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2022年医学专题—惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六.ppt

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1、概 说,一.概念(一)惊悸惊是受外界惊恐刺激而引起的一种(y zhn)临床表现。悸是由气血虚弱、心失所养而引起心神恍惚、跳动不能自主的症状。(二)吐血血从口中吐出.(三)衄血鼻、齿齦、耳、舌及皮肤不因外伤而出血的病证。,第一页,共三十一页。,概 说,(四)下血大便出血。(五)胸满是瘀血中的一个症状。(六)瘀血血液瘀滞体内,包括溢出经脉外而积存于组织间隙的,或因血液运行受阻而滞留于经脉内及瘀积于器官内的。二、合篇意义 这些(zhxi)病证与心和血脉有密切关系,所以合为一篇论述.,第二页,共三十一页。,一、惊悸(一)成因(chngyn)原文1寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。(原文第1条)提示:从

2、脉象论述惊悸的成因 寸口脉 动惊:惊自外来,“惊则气乱”故脉动不宁 弱悸:悸自内生,气血不足,故脉弱无力,第三页,共三十一页。,本条(bn tio)要点,惊与悸的关系:两者密切相关,悸者每易惊,惊之后亦必悸,所以一般合称为惊悸。一般因惊而悸者病轻,不惊自悸者为重。发作时间:惊则气乱,脉动不宁,动脉可见于心悸卒然发作之时;而弱脉无力,气血不足,常见于心悸久病之人。惊悸原因很多,气血不足、心阳不振、水气凌心、瘀血、痰浊等均可引起;其脉象(mixing)也不限于弱脉,如炙甘草汤证出现代脉,故不能死于句下。,惊 悸,第四页,共三十一页。,(二)治疗1、火劫致惊的治法 火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救

3、逆汤主之。(原文第12条)病机误用火劫,发汗过多(u du),损伤心阳治法通阳、镇惊、安神桂枝汤去芍助心阳龙、牡固摄镇惊蜀漆涤痰逐邪以止惊狂,第五页,共三十一页。,2.水饮致悸的治法 心下悸者,半夏麻黄丸主之。(原文第12条)心下悸水饮凌心,心阳被遏(病机)治法蠲饮消水、宣发(xun f)阳气半夏蠲饮降逆麻黄宣发阳气,协半夏通阳化饮,第六页,共三十一页。,血证主要(zhyo)内容,吐血、衄血证治虚寒性吐血热盛吐衄便血证治远血近血血证预后(yhu)血证禁忌,血 证,第七页,共三十一页。,(一)虚寒性吐血(t xi)证治,吐血(t xi)不止者,柏叶汤主之。(原文第14条),讨论:1.吐血不止:指

4、吐血时多时少,持久不止。说明病程已久,已用其它方法治疗无效。2.病机:中气虚寒,血不归经3.证候补充:血色淡,手足(shuz)清冷便溏,脉象细微迟涩,面色苍白,唇淡口和。4.用药特点:,血 证,5.方剂运用:也可用甘草干姜汤、理中汤等。,第八页,共三十一页。,用药(yn yo)特点,柏叶汤为温阳摄血或温中摄血之法干姜艾叶温阳守中,使气能摄血,现临床上常用炮姜、艾叶灸;柏叶清凉下降而止血;马通止血引之下行(xixng),现多用童便,可入血分,滋阴降火,引血下行(xixng)。(马尿、马屎绞汁)唐容川血证论:童便能自迫神化,制利火邪以滋肾水,大有功用,故世医云服童便者百无不生,不服童便者,百无不死

5、。,血 证,第九页,共三十一页。,(二)热盛吐血(t xi)、衄血证治,心气不足,吐血(t xi)、衄血,泻心汤主之。(原文第17条),讨论(toln):1.病机:心火亢盛,迫血妄行2.治法:,4.证候:,血 证,5.注意事项,第十页,共三十一页。,关于(guny)治法,本方方名“泻心”,实则(shz)泻胃唐容川云:“方名泻心,实则泻胃,胃气下泻则心火有所消导,而胃中热气亦不上壅,斯气顺而血不逆矣。”上部出血多因阳明不降,而下部出血多因太阴不升,故胃气一降,血也可止,张锡纯多加半夏及代赭石,即是此意。,血 证,第十一页,共三十一页。,泻心汤证候,本方简单,其症状可归纳为如下几点:血量多,来势急

6、,色鲜红。表现在上可见口干、口苦、口臭(kuchu)、面红目赤等;表现在中可见胸脘胀闷灼热痛等;表现在下可见大便秘结、小便灼热等。舌红或绛,苔黄厚,脉数有力。,血 证,第十二页,共三十一页。,泻心汤的注意事项,按:1、本方为苦寒泻热剂,适用于实火上炎之吐血,一剂往往(wngwng)血止,最多二剂,不可多服,盖因吐血阴血已耗,正气必伤,故不可多用。2、本方主治吐血(多用于胃上脘出血),血止后应用甘寒养胃之品以益气阴,且宜多服,以防复发。,第十三页,共三十一页。,(一)远血(虚寒性便血(bin xi)),下血,先便后血,此远血也,黄土(hungt)汤主之。(原文第15条),讨论:1.远血:系指下血

7、,大便在先,便后出血,血来自直肠(zhchng)以上的部位。2.病机:中焦脾气虚寒,统摄无权3.临床表现:,4.药物:,5.适应症:,血 证,第十四页,共三十一页。,黄土(hungt)汤证候,黄土汤的临床表现是:先便后血,颜色紫暗,如柏油,或如果酱;平素多有胃病史;有脾胃虚寒症状,如体倦乏力(f l),面色萎黄,饮食减少,四肢不温,舌质淡,苔白,脉弱等。,血 证,第十五页,共三十一页。,黄土(hungt)汤用药,灶心土(xnt)(伏龙肝)可用赤石脂代陈修园;合附子、白术温阳健脾摄血,以恢复脾之统血之功;甘草、阿胶养血止血;反佐一味黄芩,以防温燥太过,使其成为有制之师。,血 证,第十六页,共三十

8、一页。,(二)近血,下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归(dnggu)散主之。(原文第16条),讨论:1.近血:系指下血,先血后便。2.病机:湿热蕴于大肠,迫血妄行3.临床表现:下血,先血后便,血色鲜红,肛门灼热,伴有口苦,舌质红,苔黄腻,小便黄热,脉沉数等湿热症状,大便结。4.方义:赤小豆疏利郁结,散恶血,除湿热,通行血气;当归行血活血(hu xu)引血归经,和肝以举血中下陷之气。,血 证,第十七页,共三十一页。,三、血证(xu zhn)的预后,夫吐血(t xi),咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者,死。(原文第6条)阴虚阳浮师曰:夫脉浮,目睛晕黄,衄未止。晕黄去,目睛慧了,知衄今止。(原文第

9、2条)病人面无色,无寒热。脉沉弦者,衄;浮弱,手按之绝者,下血;烦咳者,必吐血。(原文第5条)亡血预后夫酒客咳者,必致吐血,此因极饮过度所致也。(原文第7条)损伤肺胃,血 证,第十八页,共三十一页。,吐血预后(yhu)不良者有三,吐血而见呼吸急促,咳嗽气喘,不得平卧,是气逆于上,预后不好。如患者发热(f r)预后不良,反之预后较好。脉见浮大弦数或数急,预后不良,脉缓和虚弱者预后较好。其预后不良的症状,皆因阳气浮越躁动,不但血病而且气病,故预后不良。唐容川谓:近血证之生死者,全在观气之平否、阳虚气弱者易治,惟阴虚气不附者难治。,血 证,第十九页,共三十一页。,目睛晕黄,目睛晕黄:有两种情况,一种

10、是他觉证,指望诊时医生看到病人目睛昏黄;一种是自觉证,是指病人吐衄时自觉视物有晕黄色。根据(gnj)已故名医李斯炽经验,他对衄血的预后诊断,认为目睛晕黄系指眼部见晕黄色,为肝经郁热上冲所致。两说均来自实践,可从。,血 证,第二十页,共三十一页。,亡血预后(yhu),如脉见沉弦,乃阳气郁陷于内而气滞血瘀,瘀积生热,上刑肺金,气不肃降,故上逆而为衄;如脉具浮弱而按之绝者,乃阳气升浮而不降,为里气虚弱,阳气阴血失其交纽之带,故男子(nnz)下血,女子崩中;如证见烦咳者,乃肺气不能清降,瘀热逆冲不已,必致唾血。,血 证,第二十一页,共三十一页。,四、血证(xu zhn)禁忌,衄家不可发汗(f hn),

11、汗出必额上陷,脉紧急,直视不能眴,不得眠。(原文第4条)亡血不可发其表,汗出即寒慄而振。(原文第9条),血 证,夺血者无汗失血(shxu)患者常见发热,故可能误汗(有实践意义),第二十二页,共三十一页。,瘀血(y xu)主要内容,瘀 血,瘀血是祖国医学中特有的病证之一,“瘀血”同时(tngsh)也说明了它的病因病理。其治疗原则是活血化瘀,目前此法广泛地运用于临床各科:如冠心、风心、脑血管意外、精神病、慢性肝炎、肝硬化痛 证(顽固性头痛、腹痛、脑震荡后遗症、胁痛、胃痛等),第二十三页,共三十一页。,急腹症(阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾性腹膜炎)宫外孕脉管炎、皮肤病、硬皮病及一些中西医都感棘手的病证。本

12、篇指出(zh ch)了瘀血的辨证要点及其治疗原则(具体方剂散见于疟病篇虚劳篇妇人三篇等),奠定了瘀血学说的基础。1、血液流行不畅,停滞在某个部位。(还在血管中)(临床多见)瘀血2、离经之血谓之瘀血。血证论 3、谓污血为瘀血。证治准绳,第二十四页,共三十一页。,瘀血主要(zhyo)内容,瘀血(y xu)无热的脉证瘀血有热的脉证,瘀 血,第二十五页,共三十一页。,瘀血(y xu)无热的脉证,病人(bngrn)胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲嚥,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。(原文第10条),讨论:结合(jih)李今庸的解释,瘀 血,第二十六页,共三十一页。,瘀血(y xu)无

13、热的脉证,【讨论】胸满瘀血的症状(zhngzhung)之一,乃因瘀血壅滞、气机痞塞,血病碍气也。“肝着,其人常欲蹈其胸上”是其重证。唇痿舌青唇痿是指口唇干皱枯萎,其色紫暗或晦暗,或唇色深浅不匀;舌青是指舌上或两旁有紫斑,或全舌青紫,为瘀血特征之一。口燥,但欲漱水不欲咽瘀阻津不布,故口燥;但病由瘀血,并非津亏,故只想用水漱漱口而不愿咽下。,第二十七页,共三十一页。,无寒热,脉微大来迟无寒热是无恶寒发热,说明不是外感;脉微大来迟是云脉象虽大,但脉势不足,往来涩滞,是涩脉的具体(jt)描述,微大来迟可作涩脉理解,涩脉在瘀血的辨证上有重要价值。腹不满,其人言我满医生检查时(他觉)并不见腹部胀满,但病人

14、感觉(自觉)腹满,血属阴,积于膈下阴经之隧道,则只闭塞于内而无壅胀显于外,故外见其腹不满,然病者则因闭塞而自觉其满,从而知其为内有瘀血。(日本很重视腹诊),瘀血(y xu)无热的脉证,第二十八页,共三十一页。,瘀血(y xu)有热的脉证,病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血(y xu)也,当下之。(原文第11条),讨论:1.本条里的“阴伏”,有两种解释,一种认为指邪热不在气分,而伏于血分,是瘀血郁热所致;另一种认为阴伏,系指阴血瘀结而伏于内。前种解释如讲义,承认有热象:后种解释认为无热象,主张渴改为(i wi)口不渴,个人认为,应以前者为是。,瘀 血,第二十九页,共三十一

15、页。,瘀血(y xu)有热的脉证,2.症状解释病者如热状“烦满,口干燥而渴”;其脉反无热未见浮滑数大洪实等象。有热证而无热脉,是由阴伏造成。血凝瘀于内,故当用破血攻瘀法以攻之。方剂可用桃仁承气,也可用血府逐瘀汤治疗,但也常见瘀血(y xu)发热可用血府逐瘀汤治疗的。而所谓“当下”,仅是指出瘀血病的一种治法,在临床时,应根据病情的寒热虚实、轻重缓急和部位,分别采用化瘀或逐瘀等方法。,瘀 血,第三十页,共三十一页。,内容(nirng)总结,概 说。(一)惊悸惊是受外界惊恐刺激而引起的一种临床表现。一般因惊而悸者病轻,不惊自悸者为重。发作时间(shjin):惊则气乱,脉动不宁,动脉可见于心悸卒然发作之时。1.吐血不止:指吐血时多时少,持久不止。柏叶汤为温阳摄血或温中摄血之法。如患者发热预后不良,反之预后较好。一种是自觉证,是指病人吐衄时自觉视物有晕黄色。“肝着,其人常欲蹈其胸上”是其重证。无寒热是无恶寒发热,说明不是外感。有热证而无热脉,是由阴伏造成,第三十一页,共三十一页。,

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