1、,中东呼吸(hx)综合征的诊治 Middle East Respiratory Syndrome（MERS）,首都医科大学附属(fsh)北京中医医院呼吸科,第一页，共五十六页。,主要(zhyo)内容,概述病因和发病机制临床表现实验室和辅助(fzh)检查诊断治疗,第二页，共五十六页。,概 述,第三页，共五十六页。,入院第一天痰液样本间接荧光免疫检测：fluA、B，paraflu，RSV，adenovirus等均阴性(ynxng)细胞培养提示：病毒感染入院第10-11天血清样本检测到一种未知病毒的IgG抗体随后family-widePCR检测到CoV片段,概述(i sh)-命名,第四页，共五十六页
2、。,该病毒为-CoV，与蝙蝠CoV HKU4/HKU5均为C系病毒，亲缘近，但非同一(tngy)病毒株是继HCoV-NL63、HCoV-229E、HCoV-HKU1、HCoV-OC43、SARS-CoV之后的第6种新型人类冠状病毒,概述(i sh)-命名,第五页，共五十六页。,并以首先发现该病毒的研究所命名荷兰鹿特丹Erasmus医学中心（EMC）测序，暂称 Human Coronavirus-Erasmus Medical Center(HCoV-EMC)2012.9.12，英国卫生防护署(HPA)从一名在伦敦就医的卡塔尔患者呼吸道分离到第2株新的冠状病毒，暂称“London 1-novel
3、 COV2012”，与第一株病毒PCR片段同源性达99.5%。此后，该病毒迅速传播至约旦、卡塔尔、阿联酋、突尼斯 等中东地区，在曾去中东旅行的欧洲(法、英、德、意)游 客中也发现确诊患者，从而引起了广泛(gungfn)关注,概述(i sh)-命名,第六页，共五十六页。,概述(i sh)-命名,2013.5.15，为统一新型冠状病毒名称，国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组将新型冠状病毒命名为“中东呼吸综合征冠状病毒”(Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus，MERS-CoV)2013.5.23，WHO在通报疫情时，开始使用“MERS-CoV”替代
4、”新型冠状病毒”2013.5.28,WHO正式宣布接受国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组建议(jiny)，将此型病毒命名为“中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)”。并将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS),第七页，共五十六页。,概述-疫情(yqng)现况,图1 WHO报告(bogo)病例数每月总结,截止(jizh)2013年11月19日，WHO报道全球实验室确诊MERS病例数为157例，其中66 例死亡。,发病地区约旦、沙特阿拉伯、吉塔尔、阿联酋 病例来自本国德国、法国、突尼斯、英国 病例有中东ME
5、RS-CoV流行地 区的旅行史或接触史,第八页，共五十六页。,第九页，共五十六页。,病因和发病(f bng)机制,第十页，共五十六页。,病因和发病(f bng)机制-病因,MERS-CoV具有(jyu)包膜，为线性非节段单股正链的RNA病毒基因组全长约30kb病毒粒子呈球形，直径为 120-160 nm,第十一页，共五十六页。,病因(bngyn)和发病机制-发病机制,MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，均可发生ARDS和急性肾衰冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受 体相结合-SARS-CoV能特异的与人类血管紧张素转换酶2(angiotensin conv
6、erting enzyme 2,ACE2)结合-MERS-CoV的受体则为二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptide 4，DPP4)即CD26 这一受体蛋白在不同物种中高度保守，因此MERS-CoV能够感染多种宿主(包括 人类、猪、蝙蝠(bin f)等)MERS-CoV的受体DPP4表达在包括肾细胞和下呼吸道细胞在内的多种细胞 表面-MERS-CoV与其受体在下呼吸道结合，使其易于导致严重呼吸道疾病，但也限制 了其在人与人之间的传播，也提示MERS病例出现肾衰竭，可能是病毒与肾细胞 表面受体结合所导致,第十二页，共五十六页。,SARS-CoV利用hACE2为病毒(bngd)入侵的受体
7、。而hCoV-EMC不能。,(B)病毒在BHKcells内的复制速度(C)病毒被抗体阻断情况(D)Vero细胞(xbo)中可溶性ACE2感染中和试验,第十三页，共五十六页。,hCoV-EMC通过人体呼吸道细胞表面的“DPP-4”蛋白为受体。如果用特定抗体阻断这种蛋白，hCoV-EMC失去“登陆点”后无法(wf)再感染这些细胞。,Nature 2013-3-13：In a paper published this week in Nature1,Stalin Raj at the Erasmus Medical Centre in Rotterdam,the Netherlands,and a
8、largely European team report that spikes on the surface of hCoV-EMC bind to DPP4,a well-known receptor protein on human cells.When the binding site for the virus on DPP4 was blocked using antibodies,the virus could not infect cells;conversely,when DPP4 was expressed on the surface of normally non-su
9、sceptible cells,hCoV-EMC could now infect them.,第十四页，共五十六页。,病因(bngyn)和发病机制-发病机制,在肺组织，MERS-CoV可以存在于支气管上皮细胞、型肺泡(fipo)上皮细胞、内皮细胞中机体对MERS-CoV感染的免疫反应通过抗原呈递通路、丝裂原活化的蛋 白激酶（MAPK）途径、细胞凋亡等途径实现流感病毒 A H5N1可以引起强烈的促炎因子反应 SARS-CoV引起细胞因子反应失衡、即较弱的INF反应，强烈的促炎因 子、趋化因子反应 体外实验表明，MERS-CoV不能引起强大的IFN-型和型反应以及固 有免疫反应,第十五页，共五十
10、六页。,病因(bngyn)和发病机制-发病机制,人气道上皮细胞（HAE）与MERS-CoV、SARS-CoV、HCoV 229E共培养，于第3h、6h、12h检测(jin c)细胞因子RNA表达。,病毒感染HAE后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下发生(fshng)“细胞因子风暴”,第十六页，共五十六页。,流行病学(li xn bn xu),感染源：该病毒基因学上与蝙蝠冠状病毒的类似性，表明蝙蝠可能是来源，尤其是食虫蝙蝠。感染源尚不明确。传播途径：呼吸道传播，但传播途径尚不明确。已出现有限人-人传播，2013年5月在沙特阿拉伯一家医疗机构内发生聚集性疫情，共涉及22例确诊病例，2例病人来自同一
11、(tngy)家庭，并且出现了医护人员的感染。易感人群：发病男性多于女性；病死率男女无差异，随着年龄增高而增加。糖尿病、慢性肾病、慢性心脏病、高血压等慢性基础疾病人群易感。,第十七页，共五十六页。,男性(nnxng)：女性比例为3.3:1总死亡率60%,女性和男性死亡率 相似(55%vs 61%;OR 1.31,95%CI 0.345.12;p=0.698).死亡率随年龄增加而增加 50岁，39%60岁，48%60岁，75%多因素logistic 回归分析显示，年龄 60岁并不是死亡的独立危险因素(OR3.23,95%CI 0.9111.42;p=0.069),Table shows the d
12、istribution of cases by sex and age,and case-fatality rates.,2013年7月，Lancet Infectious Disease发表文章描述2012.9.1到2013.6.15沙特阿拉伯报告(bogo)的47例MERS病例,第十八页，共五十六页。,临 床 表 现,第十九页，共五十六页。,临床表现,潜伏期：据WHO报道可达14天，发病早期可无呼吸道症状。以急性呼吸道感染为主要表现：起病急，高热，体温可达39-40，可伴有畏寒、寒战，咳嗽(k su)、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。少数病例仅有轻微的呼吸道症状，无需住
13、院治疗。个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现。MODS：ARDS、脓毒症、DIC、心包炎、肾功能衰竭等。,卫生计生委：中东呼吸综合征病例(bngl)诊疗方案（2013年第1版）相似,第二十页，共五十六页。,临床表现,128例病例的性别信息（男性86例，女性46例）和135例病例的年龄信息（年龄范围：2-94岁）。病例发病时间范围为2012年4月-2013年11月。多数病例出现严重急性呼吸道感染症状，病例可出现腹泻(fxi)症状，部分病例会出现肾功能衰竭，12例表现为轻微呼吸道症状，14例无临床症状。目前发现多数病人具有慢性基础病。一些患有基础性疾病的病例病情较为严重。,第二十一
14、页，共五十六页。,2013年7月，Lancet Infectious Disease发表文章描述(mio sh)了2012.9.1到2013.6.15沙特阿拉伯报告的47例MERS病例的流行病学和临床特征,上感,消化道症状(zhngzhung),第二十二页，共五十六页。,合并(hbng)病,47例中45 例(96%)患者有基础病 仅有2个病人既往体健糖尿病、慢性肾病、慢性心脏病、高血压是最常见的合并病一例患者长期接受(jishu)激素进行免疫抑制治疗,第二十三页，共五十六页。,实 验 室 检 查,第二十四页，共五十六页。,实验室检查(jinch),血细胞分析：早期WBC总数一般正常(zhngc
15、hng)，NEU%可增高。随着疾病进展，WBC总数增高，NEU%增高，LYM%比例下降，PLT减少，HgB下降。血生化：血ALB下降，血Na下降，CK、ALT、AST、LDH、Pct、Scr 升高。,文献报道，入院当天在47例MERS-CoV感染患者中：血常规：中性粒细胞和单核细胞计数正常占91%、血小板下降者占36%、淋巴细胞减少者占34%、淋巴细胞增加者占11%。肝功：LDH升高者占49%AST升高者占15%ALT升高者占11%其余肝功能指标均在正常值范围(fnwi)入院时患者血培养或呼吸道分泌物培养细菌、真菌、病毒检测均为阴性,第二十五页，共五十六页。,2012.6.13第一例患者入院(
16、r yun)后实验室结果,第二十六页，共五十六页。,影像学：X线胸片：双肺片状或团块浸润影；胸部CT：肺内局灶实变伴支气管征和磨玻璃(b l)样改变。,一名60岁的沙特籍男性(nnxng)患者，发热、咳嗽、咳痰、气短7天后就诊，收治入院。,A 入院(r yun)当天的胸部X线片,B 入院第二天的X线片,第二十七页，共五十六页。,A,E、Chest radiograph of a 49-year-old man,showing extensive bilateral mid and lower zone disease,with diffuse reticulonodular alveolar space opacities.,F、A thoracic CT scan in the same patient shows extensive bilateral opacities and ground-glass reticulonodular shadowing and bronchiolar wall thickening.,第二十八页，共五十六页。,诊 断,第二十九页，共五十六页。,
