1、癫痫(dinxin)诊治策略,第一页，共五十九页。,2014年国际抗癫痫(dinxin)联盟发布癫痫(dinxin)新定义,应国际抗癫痫联盟（ILAE）委托，以斯坦福大学Robert S.Fisher博士为首的19位癫痫专家对癫痫进行重新(chngxn)定义，使其更符合临床实际，为癫痫的诊疗提供依据。,2014年4月在线(zi xin)发表于Epilepsia杂志,Fisher RS,et al.Epilepsia.2014;55(4):475-482.,第二页，共五十九页。,2014年ILAE癫痫(dinxin)的新定义,癫痫是一种脑部疾病，符合如下任何一种情况就可诊断癫痫：1.至少两次间隔
2、 24小时的非诱发性（或反射性）发作 2.一次非诱发性（或反射性）发作，并且在未来(wili)10年内，再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时（至少60%）3.诊断某种癫痫综合征符合如下任何一种情况，可认为癫痫已不再发（”resolved epilepsy“）1.已经超过了某种年龄依赖癫痫综合征的患病年龄 2.已经10年无发作，并且近5年已停用抗癫痫药物 Epilepsia 2014,55(4):475-482.,第三页，共五十九页。,新定义(dngy)强调：癫痫是一种脑部疾病,理论（概念性）定义：癫痫是一种以具有持久的致痫倾向为特征(tzhng)的脑部疾病,对癫痫本质特征的概括(g
3、iku)，具有理论性、概念性，但缺乏临床可操作性，实用性不强,第四页，共五十九页。,新定义将癫痫上升至疾病(jbng)高度,传统上癫痫被认为是一种疾患（脑功能障碍），而不是一种疾病，为的是强调它是由多种不同疾病和致病条件共同作用的结果。功能障碍意味着异常并非持续存在，而疾病多指的是功能异常持续状态(zhungti)（但不总是）。功能障碍一词很难被大众理解，很少能反应癫痫的严重性。国际抗癫痫联盟(ILAE)和国际癫痫局(IBE)最近一致认为癫痫是一种疾病。,Fisher RS,et al.2014;55(4):475-482.,第五页，共五十九页。,新定义(dngy)强调：,临床（实用性/操作性
4、）定义：符合如下任何一种 1、临床出现2次（间隔至少24小时）非诱发性(（或反射性）癫痫发作(fzu)时，就可诊断为癫痫 2.一次非诱发性（或反射性）发作，并且在未来10年内，再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时（至少60%）,体现癫痫本质特征的具体量化指标，是对何种情况(qngkung)下诊断癫痫的具体指导和标准，具有较强的临床实用性，可操作性,第六页，共五十九页。,癫痫(dinxin)的实用性定义,1.至少(zhsho)两次间隔24小时的非诱发性（或反射性）发作。,目前认为：反射性发作(fzu)等同于非诱发性发作(fzu)反射性发作：患者常反复恒定地对某种刺激发生反应（发作），
5、提示个体本身具备”持久的致痫倾向“的内在素质，符合癫痫理论性定义，应诊断为癫痫（尽管发作看似是“诱发的”）,第七页，共五十九页。,癫痫(dinxin)新定义的解读,诱发性癫痫发作（provoked seizure）急性症状性发作（acute symptomatic seizure）急性CNS/系统性疾病导致(dozh)的癫痫发作 例如脑中风、脑炎、脑外伤、（血糖/电解质等）代谢紊乱、药物中毒、药物/酒精戒断、热惊厥等。反射性癫痫发作（reflex epileptic seizure）例如：光敏性发作、进食性发作等。非诱发性癫痫发作（unprovoked seizure）无明确急性诱发因素导致的
6、癫痫发作例如：脑炎后1年出现的癫痫发作；脑中风3个月后的癫痫发作等,急性、非稳定(wndng)、非持续性病因,慢性、稳定、持续性病因,第八页，共五十九页。,癫痫(dinxin)的实用性定义,2.一次非诱发性（或反射性）发作，并且在未来10年内，再次(zi c)发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时（至少60%）a:Hesdouffer DC,et al.Epilepsia 2009;50:1102-1108,远期脑损伤（中风、感染或外伤等）史的患者，首次发作后的再发风险较高（70%，与两次发作后的再发风险相当）a 操作难点：面对各种不同病因的首次发作患者，个体化判断的再发风险较困难，专业
7、性强 临床不能判定(pndng)再发风险时，建议仍采用原来的定力（”两次发作“作为诊断的默认定义）,第九页，共五十九页。,再发风险(fngxin),首次(shu c)及两次发作后的再发风险 a:Berg AT,Shinnar S.Neurology 1991;41:965-972 b:Hauser WA,Rich SS,Lee JR,et al.N Engl J Med 1998;338:429-434,首次发作(fzu)后的再发风险：40-52%a 两次发作后的再发风险：60-90%（4年时达73%）b,第十页，共五十九页。,新定义对不符合(fh)两次非诱发性发作情况说明,首次癫痫(dinx
8、in)发作后，出现下列哪种情况时，提示将来容易反复出现癫痫发作的可能性？A、复杂热惊厥病史B、脑电图痫样放电C、癫痫家族史 D、影像学显示大脑皮层病灶,第十一页，共五十九页。,新定义(dngy)涵盖了癫痫综合征,特殊类型的癫痫综合征：伴中央-颞区棘波的儿童良性癫痫 慢波睡眠(shumin)中持续棘慢波的癫痫 LandauKleffner综合征等,第十二页，共五十九页。,新定义-新术语：不再(b zi)诊断癫痫,长期无发作可能来自不同情况和治疗，非诱发(yuf)性发作的易感性可能仍然存在。意味着目前已经无发作了(缓解)，但不能保证未来不再发。用“治愈”表示不妥。,第十三页，共五十九页。,癫痫(d
9、inxin)治疗的现状,14,第十四页，共五十九页。,1840,1860,1880,1900,1920,1940,1960,1980,2000,0,5,10,15,20,上市(shng sh)时间,药物(yow)数量,抗癫痫药物的迅速发展与临床(ln chun)面临的选择,机会与挑战并存？,第十五页，共五十九页。,第十六页，共五十九页。,第十七页，共五十九页。,AEDs:spectrum of activity,Efficacy according to seizure type,ABS,Myocl.,GTCS,CPS,SPS,PB,PHT,CBZ,VPA,BZ,ESM,VGB,FBM,GBP
10、,LTG,TGB,TPM,第十八页，共五十九页。,第一步：依发作(fzu)类型选择AEDs,症状性部分性发作的单药治疗：CBZ、VPA、LTG、TPM、LEV、OXC、PB特发性全面性发作(各类型)的单药治疗：VPA、LTG、TPM、LEV发作分类(fn li)不确定：VPA、LTG、TPM、LEV症状性部分性癫痫的添加治疗：所有新型AEDs,第十九页，共五十九页。,第二步：规避AEDs的用药(yn yo)风险,所有的AEDs都可能产生副作用，其发生的频率与程度，不同个体有很大差异，取决于个体的病理、生理状况。最常见(chn jin)的副作用包括CNS、全身多系统的影响和特异体质反应。可以分为
11、四类：剂量相关的不良反应：A型 特异体质的不良反应：B型 长期的不良反应：累积毒性 致胎儿畸形的不良反应：胎毒性,第二十页，共五十九页。,传统(chuntng)AEDs常见的不良反应,第二十一页，共五十九页。,传统(chuntng)AEDs常见的不良反应,第二十二页，共五十九页。,新型(xnxng)AEDs常见的不良反应,第二十三页，共五十九页。,加重某些(mu xi)全面性发作的AEDs,第二十四页，共五十九页。,加重(jizhng)某些综合征发作的AEDs,第二十五页，共五十九页。,针对“个体”的生理状况(zhungkung)选用AEDs,年龄段：儿童、青少年、老年性别：育龄妇女、避孕、生
12、育与哺乳心理需求：肥胖、消瘦、脑力竞技特异体质：药物、化学品、生物蛋白(dnbi)过敏史经济状况：精打细算，细水长流。结合患者个体的生理状况挑选出最适合患者的AEDs：追求“疗效最大化、风险最小化”,第二十六页，共五十九页。,2013 ILAE 抗癫痫药初始单药治疗癫痫发作(fzu)或综合征的疗效及有效性的证据更新,第二十七页，共五十九页。,2013 vs 2006 ILAE指南：不同发作类型和综合征各等级研究(ynji)和AEDs证据等级（1）,28,第二十八页，共五十九页。,2013 vs 2006 ILAE指南：不同(b tn)发作类型和综合征各等级研究和AEDs证据等级（2）,29,第
13、二十九页，共五十九页。,2013 vs 2006 ILAE指南：不同发作类型(lixng)和综合征各等级研究和AEDs证据等级（3）,30,第三十页，共五十九页。,耐药性癫痫(dinxin)（难治性癫痫(dinxin)）,无发作的定义：NO seizures for a minimum of 3 times the longest preintervention interseizure interval(determined from seizures occurring within the past 12 months)or 12 months.耐药性癫痫：使用(shyng)两个能够耐受
14、，合理选择药物不能持续的达到无发作状态。这帮助我们早期识别难治性癫痫，尽快将患者转诊至专门的中心。,第三十一页，共五十九页。,国内黄远桂等认为难治性癫痫诊断标准的必要条件是：癫痫诊断无误，分型正确；使用一线AEDs单药或多药联合正规治疗；剂量达到最大耐受剂量，血药浓度在治疗范围；经上述治疗2年以上仍不能控制(kngzh)发作；影响日常生活者。,第三十二页，共五十九页。,难治性癫痫的分级:Schmidt将难治性癫痫分为0-6级：0级为使用非一线药物；1级为使用一种一线药物，但低于推荐的剂量；2级为一线药物在推荐的范围内，但血浆浓度未达 到有效浓度；3级为一线药物并血药浓度在有效治疗范围；4级为一
15、线药物达到最大耐受剂量；5级为使用一种以上药物并达到最大耐受剂量；6级为一种以上药物及数种二线(r xin)药物达到最大耐受 剂量。其中0-2级为不恰当治疗所致，应属于医源性难治性癫痫，3-6级才是真正意义上的难治性癫痫。,第三十三页，共五十九页。,多个药物治疗总体(zngt)原则,20种药物的组合(zh)两种药物对发作形式都合适相互作用少药物副作用不叠加作用机制具有协同作用,第三十四页，共五十九页。,比较容易使用(shyng)的添加治疗PHT+PB(部分性）VPA+ESM(失神）CBZ+VPA(部分继发全面）LTG+TPM(部分或者全面）VPA+LGT(部分或全面）+LEV+LCM+CZP
16、bedtime-夜间发作,第三十五页，共五十九页。,潜在的不合理联合(linh)用药,PHT+VPA(PHT增加VPA代谢，后者与前者竞争蛋白结合PB+VPA(嗜睡，脑病）CBZ+LTG(肝酶诱导，眩晕，视物模糊(m hu)）CBZ+OXC,副作用叠加：头晕，复视TPM+ZNS:副作用叠加：认知障碍，体重下降，肾结实,第三十六页，共五十九页。,首次(shu c)单药治疗失败怎么办,首先要仔细分析治疗失败(shbi)的原因,诊断错误 晕厥、心律失常等 诈病(zh bn)、癔症性发作 潜在的新生物,用药错误发作类型判断有误未按发作类型选药与其它药物间有相互作用,剂量错误剂量过小由于药物副作用阻碍 剂量增加,病人有误依从性差，未按医嘱服药生活不当，如熬夜、酗酒、药物滥用等,第三十七页，共五十九页。,一、癫痫(dinxin)诊治中的误区,长时间将非痫性发作性疾病误诊为癫痫，以致(yzh)使用抗癫痫药物得不到控制。被诊断为癫痫的病人中有1125为非痫性发作性疾病，而520的非痫性发作被误诊为难治性癫痫。在假性发作中有12为真正的癫痫发作，而癫痫病人中，部分发作可为假性发作。,第三十八页，共五十九
