1、等级医院评审 院感工作(gngzu)要求,1,第一页，共八十四页。,等级(dngj)医院评审医院感染管理的特点,面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实虚实相结：记录准确完善，操作(cozu)规范,强调：体现持续(chx)质量改进,2,第二页，共八十四页。,质量(zhling)持续改进,发现问题+查找原因+解决问题+有成效+提出新目标=持续(chx)改进,3,第三页，共八十四页。,二级综合性医院等级(dngj)医院评审条款涉及6章，共计321条，583款.其中核心条款3条/33,4,第四页，共八十四页。,标准条款的通过(tnggu)要求,第一章至第六章评审(pn
2、 shn)结果,5,第五页，共八十四页。,二级综合(zngh)医院评审标准实施细则感染管理涉及章节,第1章医院功能任务（一）第2章医院服务（三）第3章患者安全（四）执行手卫生规范(gufn)，落实医院感染控制基本要求第4章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进,6,第六页，共八十四页。,二级综合医院评审标准实施细则感染管理(gunl)涉及章节,第4章医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学科管理与持续改进有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质
3、量控制指标，并能切实(qi sh)执行。九、感染性疾病管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进,7,第七页，共八十四页。,二级综合医院评审标准实施细则感染(gnrn)管理涉及章节,第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进十九、医院感染管理与持续改进 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。二十、血液净化管理与持续改进二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进第5章：护理(hl)管理与质量持续改进（五）第6章：医院管理
4、（四、八、九）医疗废物和污水处理符合规定。,8,第八页，共八十四页。,二级综合(zngh)医院评审标准实施细则感染管理涉及章节,第7章：日常统计学评价四、重症医学（ICU）质量监测指标呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（）呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（）中心静脉置管相关血流感染发生率（）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）六、医院感染控制质量监测指标呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）血管导管相关血流感染率（）不同感染风险(fngxin)指数手术部位感染发病率（%）,9,第九页，共八十四页。,等级医院(yyun)评审医院(yyun)感染管理的特点,评审方法：多部门
5、参与 追踪(zhuzng)法 调查访谈评审依据：循证 注重落实,10,第十页，共八十四页。,医院(yyun)感染管理涉及工作部门,行政（医院感染管理委员会、职能部门）临床（主要重点）医技（检验、病理(bngl)等医疗废物、消毒隔离等）综合（后勤污水、污物等）,11,第十一页，共八十四页。,院感检查涉及(shj)多个部门,12,第十二页，共八十四页。,医院感染管理评审(pn shn)工作主要参与者,医院分管感染管理工作的领导医院感染管理部门专职人员医务科科长、护理部主任等临床重点部门负责人临床药师从事微生物检测的检验科工作人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员负责医院改扩建、医疗用品(yng
6、pn)采购、保管人员临床科室的医务人员,13,第十三页，共八十四页。,院感检查内容(nirng)涉及方面,组织管理及其职责、履职情况；制定规章制度及督查落实；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报；培训；监测：目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施(shsh)、标识、正确性与依从性；MDR的监控；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；医疗废物和污水处理；。,14,第十四页，共八十四页。,医院(yyun)感染管理质量控制指标（2015）,医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前
7、病原学送检(sn jin)率类切口手术部位感染率类切口手术抗菌药物预防使用率血管内导管相关血流感染发病率呼吸机相关肺炎发病率导尿管相关泌尿系感染发病率,15,第十五页，共八十四页。,感染管理科工作(gngzu)模式,如何让临床发挥主力作用如何开发职能部门发挥主管作用如何联合多个(du)职能部门一同开展感染管理工作如何做好技术指导医院感染管理绝不仅是感染管理科工作，而是全院各部门、全体员工都必须认真做好的工作！,16,第十六页，共八十四页。,资料(zlio)准备,17,第十七页，共八十四页。,查医院文件(wnjin)、人事资料,建立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科
8、室医院感染管理小组医院感染管理组织：医院感染管理专职人员数量(shling)按照1:250开放床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查岗位培训证）,18,第十八页，共八十四页。,医院(yyun)感染管理科,医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议(huy)一年不少于2次；讨论实际工作存在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题的随时解决；相关委员参与；有会议记录；加起来一年应不少于4次 医院感染管理相关培训资料,19,第十九页，共八十四页。,医院(yyun)感染管理科,重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的管理制度等医院感染病例监测(jin c)的原始资
9、料及统计资料（发病率、漏报率、分析资料）全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料医院感染病人标本检测阳性率统计重点科室环境监测等报告单,20,第二十页，共八十四页。,查阅(chyu)感染管理科的相关资料,重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测(jin c)资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进,21,第二十一页，共八十四页。,查阅相关科室部门(bmn)资料,职能科室：多部门协同管理、督查医务科护理部预防(yfng)保健科质管办,22,第二十二页，共八十四页。,查阅相关(xinggun)科室部门资料,药剂部门消字号消毒液的证件(zhngjin)及登记本证件：生产企业厂
10、家卫生许可证、产品的卫生部卫生许可批件、经营许可证安全评价报告督查记录,23,第二十三页，共八十四页。,查阅相关(xinggun)科室部门资料,设备部门一次性医疗用品证件及登记本证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营许可证，无菌产品每批均需产品检验报告登记本：产品名称、生产或经营单位(dnwi)、三证编号、有效期督查记录,24,第二十四页，共八十四页。,查阅相关科室(ksh)部门资料,总务后勤部门医院污水处理医疗废物(fiw)处理培训记录、日常运行记录、督查记录、监测记录,25,第二十五页，共八十四页。,查阅(chyu)相关科室部门资料,临床感染管理小组专人负责，建立相关(xinggun)台账
11、及时记录定期检查、反馈,26,第二十六页，共八十四页。,现场(xinchng)检查,27,第二十七页，共八十四页。,1、委员会的职能(zhnng)落到实处,每位委员应承担一部分感染管理工作 护理部-消毒隔离工作的执行 医务科抗生素合理使用 科教科-感染管理相关三基培训 总务科-医疗(ylio)废物、医院污水管理 预防保健科传染病预检、分诊管理 检验科微生物标本正确采集与送检,28,第二十八页，共八十四页。,2、感染管理科人员(rnyun)尽职尽力,专职人员配备：1人/250张床位；由不同专业背景人员组成；提供专业资格证书、岗位培训证书（感染管理工作满一年）；科主任应有(yn yu)副高专业资格
12、证书；参加省感控家园网站学习，取得管理员证书；专职人员熟练掌握相关知识,29,第二十九页，共八十四页。,3、临床(ln chun)感染管理小组发挥作用,小组组成：临床科室可以科或病区为单位设感染管理(gunl)小组；小组由科/病区主任、护士长、监控医生及护士组成；小组职能：结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作有计划、有培训、监测、有执行、有督查；,30,第三十页，共八十四页。,需要(xyo)全院人员知晓,手卫生规范(gufn)（六步洗手法）标准预防利器伤处理及报告HIV职业暴露处置流程多重耐药菌消毒与隔离医院感染报告流程等。,31,第三十一页，共八十四页。,严格执行手卫生(wishng)规
13、范,抗菌药物合理(hl)应用,医院感染管理基本知识(zh shi)培训,重点环节、重点人群、重点部位感染监控,多重耐药菌（MDR）的感染控制,消毒与隔离措施的落实,32,第三十二页，共八十四页。,严格执行手卫生(wishng)规范,33,第三十三页，共八十四页。,34,第三十四页，共八十四页。,重点(zhngdin)要求,实施制度(zhd)、SOP实施计划、培训设施配备实施效果,35,第三十五页，共八十四页。,手卫生(wishng),手卫生设施：随机抽查重点部门和普通病房手卫生依从性：（院、科二级自查与检查情况）手卫生正确率：(卫生洗手、手消毒(xio d)、外科洗手)随机抽查、现场考核医院员
14、工,36,第三十六页，共八十四页。,直接接触(jich)每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。,接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后(qinhu)，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。,穿脱隔离(gl)衣前后，摘手套后。,进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。,需要执行手卫生的指征,37,第三十七页，共八十四页。,38,第三十八页，共八十四页。,这些(zhxi)场景别忘了做手卫生！,三级查房应急(yng j)演练,考核医疗、护理(hl)操作,还有哪些场景？。,39,第三十九页，共八十四页。,现场(xinchng)：手术室
15、等重点部门外科洗手操作正确率100%；洗手正确率90%；资料：手卫生培训；职能部门的督导、检查、总结、反馈、改进有相关记录；,40,第四十页，共八十四页。,抗菌药物合理(hl)应用,制度(zhd)、实施措施多部门协作微生物送检围术期抗菌药物的预防性使用控制效果,41,第四十一页，共八十四页。,42,第四十二页，共八十四页。,规范围(fnwi)手术期抗菌药物的预防性使用,检查(jinch)方式：抽查份手术病历,药物品种(pnzhng)选择术前用药时机术后用药天数记录,43,第四十三页，共八十四页。,医院感染管理基本知识(zh shi)培训,培训计划、内容培训形式计划实施、评价培训效果(xiogu
16、)-工作人员知晓,44,第四十四页，共八十四页。,医疗机构医务人员三基训练指南(zhnn)医院感染管理,请各位医生(yshng)护士认真学习,45,第四十五页，共八十四页。,重点环节、重点人群、重点部位感染(gnrn)监控,46,第四十六页，共八十四页。,47,第四十七页，共八十四页。,48,第四十八页，共八十四页。,重点(zhngdin)要求,对医院科室的风险评估有针对性开展监测项目、方案、实施细则预防控制制度、流程、SOP控制重点、依据数据收集、统计、分析、反馈(fnku)、利用效果评价,49,第四十九页，共八十四页。,重点(zhngdin)关注,手术(shush)部位感染呼吸机相关性肺炎导尿管相关尿路感染血管内导管相关血流感染皮肤软组织感染,50,第五十页，共八十四页。,现场(xinchng)察看重点项目的病人（呼吸机、手术、导尿、血透、血管内置管病人等）医院感染监测和防控措施的落实情况。现场询问相关科室（重症医学科等有相关科室）的医护人员（监控医师和监控护士、管床医护人员）本科室医院感染重点项目的控制措施和监测方法。,51,第五十一页，共八十四页。,医生应掌握医院感染暴发的概念
