1、精神分裂症的诊治(zhnzh)王 胜,第一页，共七十八页。,指定(zhdng)教材,中国(zhn u)精神疾病防治指南实用 中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编 北京大学出版社，2010，第一版ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊 断标准 范肖东等译，人民卫生出版社,第二页，共七十八页。,内容(nirng)与要求,掌握：精神分裂症的临床表现 ICD-10诊断标准 药物治疗的原则和规范化治疗流程 最常用药物的治疗范围、不良反应的识别和处理熟悉：疾病的整体特点(tdin)特殊临床情况的处理,第三页，共七十八页。,主要(zhyo)临床表现,第四页，共七十八页。,主要(zhyo)临床表现,精
2、神分裂症可以出现大多数精神症状常见症状可涉及“知、情、意”三方面 幻觉，尤其是幻听 妄想 言语和行为紊乱(wnlun)阴性症状,第五页，共七十八页。,一、幻觉(hunju),定义：没有客观刺激却出现知觉体验 如：周围没用人，但听到有人说话的声音特点：患者感知起来像真的一样 意识清醒，不是做梦 一般不止出现一次 可以涉及所有(suyu)感觉器官：视、听、嗅、味、触觉、本体感受器,第六页，共七十八页。,1、幻听(hun tn),幻听(hun tn)是精神分裂症最常见的幻觉幻听分为言语性的和非言语性的言语性幻听对精神分裂症的诊断意义大 命令性幻听：常有危险性 评论性幻听：一个或几个声音议论患者 思维
3、鸣响：幻听的内容是患者正在想或看、或准备说的内容,第七页，共七十八页。,如何(rh)检查幻听,是否曾听到别人听不到的声音？或：周围没有人时，是否能听到有人说话的声音？声音从哪里来？如果周围有人，离多远？是亲耳听见还是从别人的表情、举止看出来的？问过别人吗？他们怎么回答你的？如果声音来自脑海或其他部位，必须询问如何听到的？不用耳朵可 以听到吗？当时是清醒(qngxng)的吗？能确定不是做梦？,第八页，共七十八页。,明确(mngqu)幻听的具体内容,以下问题均要求患者说明具体内容或举例声音具体都说什么内容？如答“不清楚”，则问“是说好话还是坏话？”声音是否让你去做什么事情？声音是否评价你正在做或者
4、正在想的事情？一个还是几个声音？几个声音之间互相讨论或者争论(zhngln)吗？声音是否像跟着你一样进行评论？有没有声音直接把你的思想说出来？或者你想什么声音就说什么？,第九页，共七十八页。,明确(mngqu)严重程度与持续时间,你和声音对话吗？声音每天都有吗？多久一次？一次多长时间？最早是什么时候出现的？到现在多久了？最近几天还有吗？今天有吗？昨天呢？声音影响你的生活(shnghu)吗？你觉得这是怎么回事？,第十页，共七十八页。,2、幻视(hun sh),问1：是否看到别人看不到的东西？问2：当时是醒着的吗？问3：请具体描述 精神分裂症的幻视不如幻听常见，而且片段(pin dun)，很少单独
5、出现问4：这些东西是眼睛看到的还是在脑海里？,第十一页，共七十八页。,3、幻嗅,问1：是否闻到别人闻不到的怪味？幻嗅多为难闻的气味 如果是日常生活中常有的气味，则要注意澄清问2：你觉得这是怎么回事？确定是否存在继发的妄想性解释被害妄想突出(t ch)而持久的幻嗅要考虑器质性病变 颞叶损害或颞叶癫痫的首发症状,第十二页，共七十八页。,4、幻触,问1：皮肤或者身体有过奇怪的感觉吗？常见：刺痛感、通电感、虫爬感 特殊：生殖器内粘膜的性交感和高潮感问2：你觉得这是怎么回事？有时幻触很难和真实感觉区别，所以要询问患者怎样看 待这种异常感觉的，以辨明患者是否存在继发的被害妄 想、物理(wl)影响妄想等,第
6、十三页，共七十八页。,二、妄想(wngxing),定义：病理性信念，病态的推理和判断特征(tzhng)：病态的坚信、涉及自我、个人独有精神分裂症最常见的妄想有 关系妄想、被害妄想、夸大妄想等精神分裂症较为特征的妄想有 原发性妄想、荒谬怪异的妄想 被控制妄想、物理影响妄想、被洞悉妄想 替身妄想、非血统妄想、特殊意义的妄想等,第十四页，共七十八页。,1、关系妄想、被害(bi hi)妄想,以下内容都要求患者描述具体内容或给出例子问1：周围人对你怎么样？问2：觉得有人在故意针对你吗？问3：觉得别人在故意议论你或特别注意你吗？问4：这些人有无更进一步的企图(qt)，比如跟踪 你？甚至迫害你？问5：范围有
7、多大？换了环境也有吗？,第十五页，共七十八页。,问6：是你的猜测还是确有其事？你是怎么发 现的？问7：是否从其他途径也能发现这种现象 比如报纸、书籍、电台、电视等问8：遇到那种情况你怎么办？你采取方法对付了吗？报过警吗？有反击吗？问9：你因此而心情不好吗？有过自杀(zsh)的念头或者行为吗？,第十六页，共七十八页。,2、原发的，或荒谬(hungmi)、怪异的妄想,注意：这些妄想由于其荒谬、怪异以及内容的 千奇百怪，一般无法预先设定提问，而 是在患者主动讲述后，再进行深入澄清 包括性质、频度、强度、持续时间等可以(ky)参考的起始提问：你有一些非常特别的想法或者感觉吗？,第十七页，共七十八页。,
8、3、被动体验(tyn)相关的妄想,注意：被动体验要和关系妄想、被害妄想造成 的人身自由被监视与控制感进行鉴别问1：是否感到自己的思想、动作(dngzu)等被外力控 制？举个例子？如动作、思维，心跳、呼吸、肠道蠕动等被控制的体验问2：是否觉得自己的思想不说出来外人都知 道？举个例子？一定要问：你是怎么觉得或者发现这一点的？,第十八页，共七十八页。,4、替身(tshn)妄想、非血统妄想,注意替身妄想有两种表现形式 认为某个亲人被替换了（不在乎被谁替换的）认为周围很多人都是某个人的化身如果患者认定自己亲生父母另有某个具体的人（或者是名人），属于非血统妄想 如发现患者在交谈中经常说诸如“养父母”、“那
9、两个(lin)人”之 类的话（或态度上明显反常，要注意澄清事实，因为常 隐含着非血统妄想,第十九页，共七十八页。,三、言语(yny)行为紊乱,这是一些需要仔细观察并验证的症状思维松弛的确定 一段开放式提问引导的自发言语以验证 一段对话(duhu)（最好也是开放式提问）来验证ICD-10列出的此类症状包括 思维松弛、破裂，语词新作，兴奋、奇怪姿势或动作、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等,第二十页，共七十八页。,四、阴性(ynxng)症状,这组症状主要通过病史以及检查时的观察包括：情感平淡/淡漠 言语和思维的贫乏 意志减退/缺乏(quf)注意和情绪低落有关的思维迟缓和意志减退鉴别,第二十一页，共七十八
10、页。,常见(chn jin)临床分型,偏执型：幻觉、妄想为主青春型：不协调精神运动性兴奋紧张型：紧张综合征单纯型：阴性(ynxng)症状为主未分化型：没有占主导地位的症状群精神分裂症后抑郁,第二十二页，共七十八页。,精神分裂症后抑郁(yy)ICD-10定义,确诊精神分裂症1年以上，目前基本缓解目前仍存在某些(mu xi)精神分裂症症状 阴性的，或者阳性的目前符合抑郁发作的症状学标准 但不能排除精神分裂症,第二十三页，共七十八页。,Crow型和型,阳性症状为主 阴性症状为主神经阻滞剂反应好 神经阻滞剂反应差预后可能(knng)可逆 预后不可逆认知、智能缺损少 认知、智能损害明显 D2受体增多 中
11、枢神经元发育障碍或缺失,第二十四页，共七十八页。,ICD-10诊断(zhndun)标准,第二十五页，共七十八页。,ICD-10诊断(zhndun)标准,症状学标准（符合a-d组中的一个，或e-h中的两个以上）病程标准 符合症状学标准的症状持续时间在1个月以上严重程度标准：无排除标准：排除器质性和精神活性物质所致精神障碍 和分裂(fnli)情感以及心境障碍鉴别,第二十六页，共七十八页。,症状(zhngzhung)学标准a-d组,明确存在下述a-d项中的任何一项（如不够明确，则至少需两项）a.思维鸣响、思维被插入或被抽走、思维被广播 b.涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行为或感觉被影 响、被控制的
12、被动妄想：妄想性知觉 c.对病人行为作跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论(toln)的幻 听，或声音来自身体某个部位的幻听 d.与文化不相称且根本不可能的其他持续性妄想（如自己 可以控制气候，可与外星人交流等）,第二十七页，共七十八页。,症状(zhngzhung)学标准e-h组,明确存在第e-h项中的至少两项 e.任何感官的幻觉（伴有非情感内容的不固定妄想或伴有 持久(chji)的超价观念，或连续数周以上每日都出现）f.思维松弛、破裂，或语词新作 g.紧张症行为，如兴奋、摆姿势、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等 h.阴性症状如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝 或不适切，导致社交退缩与社会功能低
13、下（排除抑郁或 抗精神病药所致）,第二十八页，共七十八页。,特别(tbi)症状组i,i组症状只用于诊断单纯型，且要求持续存在2年以上 个人行为的某些方面发生显著而持久的总体(zngt)性质改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注、社会 退缩等,第二十九页，共七十八页。,鉴别(jinbi)诊断,心境（情感）障碍 伴有精神病性症状的躁狂(zo kun)发作或重度抑郁发作神经症 精神分裂症早期症状多见强迫、疑病、焦虑等,第三十页，共七十八页。,药物(yow)治疗,药物治疗的原则规范化治疗流程(lichng)最常用药物的使用,第三十一页，共七十八页。,治疗(zhlio)目标,急性期治疗4-6周：
14、缓解主要症状；预防自杀和危险行为；最大限度降低(jingd)药物副作用；为功能康复做准备巩固期治疗3-6个月：防止症状反复；进一步提高疗效；控制和预防分裂症后抑郁和强迫；预防自杀；控制和预防长期用药的不良反应；促进康复维持期治疗2-5年：预防复发或病情恶化；提高维持治疗依从性；恢复社会功能；帮助处理社会心理或躯体的应激,第三十二页，共七十八页。,用药的基本(jbn)原则,单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药足量：尽量达到(d do)单药的治疗剂量足时：单药疗效观察6-8周 急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量,第三十三页，共七十八页。,用药
15、(yn yo)方法,急性期加药 低剂量开始、缓慢加量（一般(ybn)一周内加至治疗量，依据 个体化原则决定加量的快慢）在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡维持期减量 缓慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平 尽量少减、迟减，或者不减,第三十四页，共七十八页。,规范化治疗(zhlio)流程的决策思路,1、审视治疗关系是否建立(jinl)2、临床风险评估（暴力、自杀、躯体）3、规范化治疗上的分类 首发还是恶化、合作还是不合作、阳性症状为主还 是阴性症状为主4、药物的可获得性和长期应用性评估5、非首发者应仔细梳理、评价既往治疗6、与患者和家属协商治疗方案,第三十五页，共七十八页。,第三十六页，共七十八页
16、。,说明(shumng),一般不合作患者肌肉注射1-2周 氯丙嗪+等量(dn lin)异丙嗪，150-200mg/日 氟哌啶醇10-20mg/日兴奋、躁动患者 缓慢静脉点滴氯丙嗪+等量异丙嗪，50-100mg/日,第三十七页，共七十八页。,第三十八页，共七十八页。,第三十九页，共七十八页。,第四十页，共七十八页。,第四十一页，共七十八页。,第四十二页，共七十八页。,第四十三页，共七十八页。,药物(yow)选择的说明,兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平伴有躯体(qt)疾病如心血管疾病：氟哌啶醇阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利难治性：首选氯氮平依从性差：长效注射剂非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者,第四十四页，共七十八页。,常有药物(yow)剂量,第四十五页，共七十八页。,疗效(lioxio)观察的3个环节,疗效(lioxio),依从性,不良反应,第四十六页，共七十八页。,换药的原则和指征（尤其(yuq)是首发）,单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果不满意有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳，性功能障碍(zhng i)，特质性反应，代谢综合征或其他等等）,第四十七页，共
