1、四川省人民医院 临床(ln chun)药学科,病 案 讨 论,第一页，共四十页。,糖尿病：,陈xx,男，43岁，出租车司机(sj)。,2011年12月5日我院门诊(mnzhn)就诊,病 例 一,BMI:21.5Kg/m2 HbA1c：9.6%CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/L,第二页，共四十页。,进一步实验室检查(jinch)：,第三页，共四十页。,诊 断：,糖尿病（2型可能性大）脂代谢(dixi)紊乱,第四页，共四十页。,患者的情况(qngkung)及诉求：,不方便(fngbin)运动,饮食不规律(gul)进食量大,担心体重进一步下降,用药方
2、便（尽量少：药量、服药次数）,不发低血糖（担心意外）,拒绝胰岛素治疗,对既往使用药物信心不足,担心并发症,迫切希望药物持续有效、规范化治疗,担心行车安全担心丢掉工作,第五页，共四十页。,患者(hunzh)教育,药物(yow)选择,饮食(ynsh)控制,运动控制,血糖监测,医生的考虑：,患者诉求,患者依从性,指南意见,药物特点,低血糖发生,体重情况,患者特点,第六页，共四十页。,治疗(zhlio)选择：,第七页，共四十页。,8,肠促胰岛激素(j s),活性GLP-1和GIP,葡萄糖浓度依赖来自(li z)细胞的胰高血糖 素(GLP-1),葡萄糖浓度(nngd)依赖 来自细胞的胰岛素(GLP-1和
3、GIP),Kieffer TJ,Habener JF.Endocr Rev.1999;20:876913.2.Ahrn B.Curr Diab Rep.2003;2:365372.3.Drucker DJ.Diabetes Care.2003;26:29292940.4.Holst JJ.Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441.,食 物,胃肠道,胰腺,葡萄糖的摄取,肌肉,脂肪组织,血糖下降,肝脏,肝糖生成,细胞细胞,治疗选择：,DPP-4抑制剂作用机制,DPP-4抑制剂,双 管 齐 下,第八页，共四十页。,治疗(zhlio)方案制定,糖尿病健康教育 糖尿病饮
4、食+运动 自我血糖(xutng)检测 选择药物：二甲双胍+西格列汀 降脂药物：立普妥 每2-4周门诊随访,病例一治疗(zhlio)选择：,第九页，共四十页。,患者(hunzh)随访：,第十页，共四十页。,患者(hunzh)随访：,胰 岛 功 能,第十一页，共四十页。,患者(hunzh)随访：,体 重 变 化 及 低 血 糖 情 况,监测无低血糖发生无低血糖相关(xinggun)症状,第十二页，共四十页。,病例一治疗(zhlio)体会,1、口服药物治疗患者 2013 AACE 药物(yow)联合选择（个体化原则）2、DDP4药物作用 与二甲双胍联合优势3、全面管理理念：血脂、血压,第十三页，共四
5、十页。,2013年美国(mi u)临床内分泌医师协会(AACE)指南,HbA1c 7.5%,HbA1c 7.5%,HbA1c 9.0%,或,两种药物(yow)联合治疗,三种药物联合(linh)治疗,胰岛素其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲双胍或其他一线药物,二线药物,+,胰岛素强化治疗,*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据,GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN,肠促胰素类似物受体激动剂
6、DPP-4抑制剂胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide,生活干预(包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。,第十四页，共四十页。,2012 ADA/EASD 共识：以患者(hunzh)为中心,第十五页，共四十页。,糖尿病：,病 例 二,患者，女性，68岁。因“血糖(xutng)升高8+年，控制不佳3+月”入院。,高血压病史，波依定5mg qd治疗(zhlio)，入院血压165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2 HbA1c：11.6%CHO:6.07mmol/L TG:2.
7、1mmol/L LDL 3.7mmol/L,第十六页，共四十页。,颈部、下肢动脉超声：多条 硬化，多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是(dnsh)增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：出血、渗出ACR:278 ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损,糖耐量及并发症检查(jinch),第十七页，共四十页。,诊断：1.2型糖尿病 糖尿病外周血管病变 糖尿病肾病(shn bn)期 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变 2.高血压2级 极高危组 3.混合型高脂血症,第十八页，共四十页。,胰岛素起始(q sh)治疗,第十九页，共四十页。,2013 成人2型糖尿病胰岛素临床应用(yngyng)的中国专
8、家共识,第二十页，共四十页。,2013年美国临床(ln chun)内分泌医师协会(AACE)指南,HbA1c 7.5%,HbA1c 7.5%,HbA1c 9.0%,或,两种药物联合(linh)治疗,三种药物(yow)联合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲双胍或其他一线药物,二线药物,+,胰岛素强化治疗,*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据,GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GL
9、N,肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide,生活干预(包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。,第二十一页，共四十页。,治疗方案(fng n)制定,糖尿病健康教育 糖尿病饮食+运动(指南(zhnn)）自我血糖检测 选择药物：诺和锐30 早14u 晚12u 格华止0.85 bid 降脂药物：立普妥 降压药物：代文80mg qd，波依定5mg qd 每2-4周门诊随访,病例(bngl)二治疗,第二十二页，共四十页。,患者(hunzh)随访：,
10、第二十三页，共四十页。,病例二治疗(zhlio)体会,1、初始胰岛素治疗 胰岛素选择（个体化原则）2、全面管理理念：血脂、血压(xuy)3、慢性并发症控制,第二十四页，共四十页。,糖尿病：,病 例 三,患者(hunzh)，女性，83岁,高血压病史(bn sh)，波依定5mg qd，安博诺162.5mg qdBMI:26.7Kg/m2 HbA1c：6.3%GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L LDL 3.4mmol/L,第二十五页，共四十页。,相关检查,颈部、下肢动脉超声：多条 硬化，多节段斑块形成(xngchng)。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下
11、肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：白内障ACR:139ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损,头颅(tul)CT:多发腔隙性脑梗塞ECG:多导联ST段压低,第二十六页，共四十页。,诊断：1.2型糖尿病 4、脑梗塞 糖尿病外周血管病变(bngbin)糖尿病肾病期 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症,第二十七页，共四十页。,病例(bngl)三治疗,糖尿病健康教育（严防低血糖）糖尿病饮食(ynsh)+运动 自我血糖检测 选择药物：诺和平12u（晨起注射）拜糖平50mg tid 降脂药物：立普妥 降压药物：安博诺，波依定 抗栓药物：泰嘉 75mg qd 每2-4周
12、门诊随访,治疗(zhlio)方案制定,第二十八页，共四十页。,患者(hunzh)随访,头晕(tu yn)好转无症状性低血糖,第二十九页，共四十页。,病例(bngl)三治疗体会,1、老年(lonin)糖尿病患者更应严防低血糖2、治疗中胰岛素使用调整3、合并疾病,第三十页，共四十页。,糖尿病：,病 例 四,患者(hunzh)，男性，76岁。因“口干、多饮、多尿12+年，腹胀1+周”入院。,入院随机(su j)血糖13.7mmol/L 入院血压135/71mmHgBMI:28.08Kg/m2 HbA1c：7.4%CHO:3.66mmol/L TG:0.71mmol/L LDL 2.59mmol/L,
13、第三十一页，共四十页。,相关检查,颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化(ynghu)，双下肢动脉硬化(ynghu)心脏彩超：主动脉硬化肝功:ALT 91U/L，AST 47U/L，AST/ALT 0.7,胰岛素自身(zshn)抗体IAA：阳性,第三十二页，共四十页。,诊断：1.2型糖尿病 糖尿病外周大血管病变 糖尿病肾病(shn bn)期 糖尿病周围神经病变 2.高血压2级 极高危组 3.肝功能异常,第三十三页，共四十页。,初始(ch sh)治疗方案及效果：,怀疑(huiy)外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性,第三十四页，共四十页。,IAA阳性(yngxng)的几种可能：,根据(gnj)各疾
14、病的特点，确诊为外源性胰岛素所致IAA阳性,1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）2.胰岛素自身免疫(miny)综合征（IAS）3.外源性胰岛素所致IAA阳性,第三十五页，共四十页。,病例(bngl)四治疗,停用胰岛素 选择(xunz)药物：二甲双胍0.85g po bid 抗栓药物：阿司匹林 100mg qd 每2-4周门诊随访,治疗方案(fng n)制定,第三十六页，共四十页。,调整后治疗(zhlio)效果,血糖(xutng)控制稳定无低血糖发生,空腹(kngf)血糖：6.1-7.1mmol/L餐后血糖：6.3-10.0mmol/L,第三十七页，共四十页。,病例四治疗(zhlio)体会
15、,1、外源性胰岛素所致IAA阳性患者的诊断2、停用胰岛素，改用口服胰岛素控制血糖，避免(bmin)低血糖的发生3、定期随访,第三十八页，共四十页。,Thank You!,第三十九页，共四十页。,内容(nirng)总结,四川省人民医院 临床药学科。SGLT-2*。*基于3期临床研究数据。*基于3期临床研究数据。生活干预(包括使用药物干预降低体重)。2012 ADA/EASD 共识：以患者为中心。因“血糖升高(shn o)8+年，控制不佳3+月”入院。高血压病史，波依定5mg qd治疗，入院血压165/95mmHg。2.高血压2级 极高危组。2.高血压2级 极高危组。2013 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识。早16 午4 晚14,第四十页，共四十页。,
