1、肠外营养液的配伍(piw)禁忌及其稳定性,杨婉花 主任药师(yo sh)上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科2013年3月,第一页，共七十八页。,填空题,1._是蛋白质的基本单位，是肠外营养的唯一氮源，每日至少(zhsho)供应复方氨基酸_g/kg2.肠外营养制剂由_、_、_、_、_等组成.3.EN是_，TPN是_，TNA是_。4.肠外营养的主要能源物质是_，高浓度的（25%,50%）葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激大不能经_输注。5.静脉配液中心的洁净级别：一次更衣室为_，二次更衣室为_，层流操作台为_。6为确保混合营养液的安全性和有效性，不主张在混合营养液中添加_，也不宜在输液管路中添加_。7
2、.卫办医政发201062号要求_和_必须集中配制。,第二页，共七十八页。,处方：维他利匹特10ml,水乐维他10ml，安达美10ml，中长连脂肪(zhfng)乳剂250ml,分析：安达美为微量元素浓缩液复方制剂，含Cr3+、Cu2+、Fe3+、Mn2+、Zn2+等离子，当高浓度电解质尤其(yuq)是大量阳离子的加入脂肪乳剂后会降低乳剂颗粒表面的电荷，使脂肪颗粒融合,在全合一营养液配制，将安达美溶解在氨基酸和葡萄糖注射液中，以避免过高的离子浓度，最后(zuhu)与脂肪乳剂混合,第三页，共七十八页。,提 纲,肠外营养液稳定性,第四页，共七十八页。,营养不良的发生(fshng),营养物质是维持生命所
3、必需(bx)的住院病人尤其危重病人经常发生营养不良：美国住院病人营养不良发病率 30%-50%营养不良与许多医疗问题有关,导致了：并发症增加住院时间延长医疗费用升高死亡率增加,第五页，共七十八页。,识别病人有否存在营养风险(fngxin)营养筛查是为发现和分类有营养风险的病人营养评定评估营养状态,发现存在营养不良风险的病人：生化检查 测定人体测量参数 通过主观整体评定(SGA)SGA：一种评定工具，允许医师结合临床发现和主观病史形成营养评定。SGA:一种在医师办公室或医院环境内便能使用的有效的评定工具。一旦与生化参数和人体测量数据结合，它的诊断性和论据性的价值会大大提高。,营养(yngyng)
4、筛查和评定,第六页，共七十八页。,营养不良的类型(lixng),能量缺乏型(Marasmus)蛋白质缺乏型（Kwashiorkor)混合型（Mixed）因为营养不良发生(fshng)有多种病因，更好的定义应为多种物质缺乏的营养不良,第七页，共七十八页。,营养不良的早期(zoq)发现,有营养风险的病人：慢性病 癌症精神病 糖尿病胃肠道疾病(jbng)老年病人慢性肾功能损害 慢性肾功能衰竭免疫功能受损 COPD,第八页，共七十八页。,营养素,能量(nngling)蛋白质4 kcal/g碳水化合物 肠内4 kcal/g 肠外3.4 kcal/g脂肪9 kcal/g水维生素 水溶性 脂溶性矿物质 电解
5、质 微量元素和超微量元素,第九页，共七十八页。,氨基酸,必需(bx)氨基酸 条件必需氨基酸亮氨酸 谷氨酰胺赖氨酸 精氨酸缬氨酸 非必需氨基酸苏氨酸 丙氨酸异亮氨酸 酪氨酸苯丙氨酸 天门冬氨酸蛋氨酸 谷氨酸组氨酸 半胱氨酸色氨酸 甘氨酸 丝氨酸 脯氨酸,Fischer JE,ed.In:Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient.1st ed.Lippincott Williams and Wilkins Publishers;1996.,第十页，共七十八页。,微量元素,第十一页，共七十八页。,水溶性维生素,第十二页，共七十八页。,脂溶性维生
6、素,第十三页，共七十八页。,达到(d do)营养目标,营养(yngyng)筛查,营养(yngyng)评估,制定营养计划,实施营养（营养治疗；PN；EN）,重新评估计划更新,营养地点评估,患者监测,营养支持停止,出院计划,入院,无营养风险,1周复查,有营养风险,需在院治疗,无需再住院,状况变化,医院临床营养的标准,Standards for Specialized Nutrition Support-ASPEN 1995,2002,2008,第十四页，共七十八页。,正常能量代谢和营养(yngyng)需要,营养底物的利用通过几种不同的方式进行调节对于正常禁食的个体，饮食中营养素的可利用度是决定代谢
7、途径的主要因素。对一个处于(chy)炎症状态的病人，氧化能力是介质水平的功能体现（激素和白细胞因子）。这也是在制定营养治疗计划中的主要区别 能量需求根据临床状态不同而变化能量分配随代谢状态不同而改变,第十五页，共七十八页。,指南(zhnn)主要来源,美国肠外肠内营养学会指南(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,A.S.P.E.N.)欧洲(u zhu)肠外肠内营养学会指南(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)中华医学会肠外肠内营养学分会指南
8、(CSPEN)中国医师协会营养医师专业委员会,第十六页，共七十八页。,早期营养干预(gny)是早期治疗的一部分,肠内营养（enteral nutrition，EN）：经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠(sh rzhchng)管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。肠内营养治疗是营养支持最好的方法。总的原则是：,“一旦(ydn)肠道有功能，使用它！”,第十七页，共七十八页。,从静脉内供给营养，作为手术前后及危重患者的营养支持经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热
9、量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需(bx)和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。分完全肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN全部营养从肠外供给）和部分补充肠外营养。肠外营养的途径：周围静脉营养和中心静脉营养,肠外营养(yngyng)（parenteralnutrition，PN）,第十八页，共七十八页。,肠外营养(yngyng)适应证,在我国目前仍是主要营养支持方式适用于营养物质摄入不足且无法通过(tnggu)肠内途径或肠内营养不能耐受病人(Grade C)禁食3天以上或710肠内营养无法达到目标量者的病人需要肠外营养(Grade B),L.Sobotka，et
10、 al:ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Geriatrics.Clinical Nutrition 2009；28：461-466,第十九页，共七十八页。,谁该接受肠外营养(yngyng)支持？,肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹(mb)）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症,蔡威译：临床(ln chun)营养基础，2007，63,第二十页，共七十八页。,不同系统(xtng)的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）,多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输
11、。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡(tchng)全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。使肠外营养液输入更方便，且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行。,第二十一页，共七十八页。,不同系统(xtng)的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）,隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯/聚丙烯
12、聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。如卡文特点：能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉(jngmi)或经周围静脉(jngmi)的肠外营养液输注。缺点：无法做到配方的个体化。,第二十二页，共七十八页。,对于肠外营养液中物质的稳定性和相容性来说，混合配制的顺序(shnx)非常重要,第二十三页，共七十八页。,提 纲,肠外营养液稳定性,第二十四页，共七十八页。,药物相互作用和配伍禁忌(jnj)问题,第二十五页，共七十八页。,药物相互作用：同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，药物在机体内因彼此之
13、间交互作用而产生的复合效应，可表现为药效加强或副作用减轻，用药剂量减少药效减弱或毒副作用增强，也可能出现一些新的不良表现，甚至涉及医疗安全 促变药/作用药：促使其他(qt)药物作用改变的药物受变药/指示药：药物作用被改变的药物,第二十六页，共七十八页。,药物(yow)相互作用的分类,代谢性药物相互作用 ADME相互作用 吸收（absorption）分布（distribution)代谢（metabolism)排泄（excretion）药效学相互作用 药物在药效学/副作用存在(cnzi)相加、协同或拮抗,第二十七页，共七十八页。,配伍禁忌：是指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见(kjin
14、)或不可见(kjin)的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色，或产生新的成份，导致药物疗效降低、消失或产生新的毒性。“混滴”是3种以上注射剂配伍，容易出现有配伍禁忌。,第二十八页，共七十八页。,1、配伍时外观的变化澄明度的变化：气泡 浑浊 结晶；颜色的改变：有色物质增减(zn jin)2、理化性质的变化PH值变化：影响药物的水解和降解，使药物疗效降低。浓度变化：各药物成分的浓度随之变化，可影响血浓度的控制和治疗效果。渗透压变化：在等渗输液加入其他注射液，破坏了原离子间的平衡关系，改变了渗透压，可能对治疗作用产生一定影响。,第二十九页，共七十八页。,3、微粒增加：配伍后输液中微粒大大增加4、热
15、原量的累加：热原试验是一个极限检查，其限量仅指该药单独使用时不超过人或家兔的致热量，药物(yow)配伍可导致热原累加而出现热原反应。且操作环境、操作者的技术水平、输注用具等不当也会增加热原的数量。,第三十页，共七十八页。,肠外营养液的不稳定(wndng)反应,化学性不相容沉淀活性/有效性降低氨基酸和维生素降解脂肪乳不稳定值得强调的是:相互作用及不相容性的表现需要仔细观察才能(cinng)发现，可表现为沉淀、变色、混浊或脂粒凝聚等。,第三十一页，共七十八页。,影响(yngxing)肠外营养液稳定性因素,第三十二页，共七十八页。,现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。
16、当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电(fdin)位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至50以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。葡萄糖液为酸性液体，其pH值约3555，故不能直接与脂肪乳剂（pH值为8）混合，否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。,PH值影响(yngxing),第三十三页，共七十八页。,氨基酸的作用(zuyng),氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H+，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TPN中应有(yn yu)较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。,第三十四页，共七十八页。,阳离子的作用(zuyng),TNA液中电解质的阳离子达一定(ydng)浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。,第三十五页，共七十八页。,磷制剂(zhj)和钙制剂(zhj)的配伍,为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2+结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而
