1、儿科临床营养支持管理2022指南解读,上海儿童医学中心临床营养科 洪莉2022-05-09,第一页，共四十三页。,儿科临床营养应用指南制定背景,影响营养摄入的危险因素临床常见发育不成熟尤其消化道、肾脏肠道功能障碍先天性、后天性伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全药物治疗及其他临床操作带来的额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关的临床经验和体会许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂,第二页，共四十三页。,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南2022,检索期限1998.1.12007.12.31数据库一级文献数据库：PubMed，EMBASE，中国生物医学文献数据库二级文献数据库：Guid
2、eline ClearingHouse,Cochrane Library 平安性和有效性系统评价，Meta-分析，随机对照研究，群体或队列观察研究，指南，不良反响报告，共识意见,第三页，共四十三页。,牛津推荐意见分类OCEBM,推荐 证据 描 述 意见 级别 A 1a 基于RCTs的SR(有同质性)1b 多中心RCT研究 1c“全或无证据 B 2a 基于队列研究的SR(有同质性)2b 单个队列研究 3a 基于病例对照研究的SR(有同质性)3b 单个病例对照研究 C 4 病例报道(低质量队列研究)D 5 专家意见或评论,第四页，共四十三页。,中国新生儿营养支持临床应用指南2005年),中国儿科肠
3、内肠外营养支持临床应用指南2022年,第五页，共四十三页。,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组汤庆娅 王莹 冯一 陶晔璇 吴江 蔡威*中华儿科杂志，2022,486：436-441*通讯作者,第六页，共四十三页。,营养评估制度SCMC-AOP-1.2-07,护士STAMP评分,4分,4分,床位医生评估,营养师膳食指导,营养医师PN+EN,第七页，共四十三页。,SCMC营养筛查STAMP评分,第八页，共四十三页。,临床营养支持指南解读,第一局部 儿科营养评估第二局部 肠内营养支持EN第三局部 肠外营养支持PN,第九页，共四十三页。,第一局部 儿科营养评估
4、,三种评价指标的分级标准中位数百分比*,*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6th edition.American Academy of Pediatrics,USA.2022.P615-622,第十页，共四十三页。,第一局部 儿科营养评估,推荐意见：身高、体重和体重变化是营养筛查根本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。D营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D)建议选择(C)我国2005年九省市“018岁儿童生长参照标准*中
5、华儿科杂志2022,477：490群体儿童尤其5岁以下为了进行国际比较，也可采用2006年“WHO儿童生长标准,第十一页，共四十三页。,营养支持途径,第十二页，共四十三页。,第二局部：肠内营养支持 适应证,适应证B：经口摄入缺乏持续37 d经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入缺乏 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,第十三页，共四十三页。,EN：禁忌证,禁忌证(
6、B)完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘相对禁忌证时机性感染可能：如上颚-面部手术等推荐意见肠道有功能，就应予合理ENA首选ENB经口摄入缺乏持续或预计达3-7天应开始ENC,第十四页，共四十三页。,EN：应用途径与方法,口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管短期应用4-6周且无吸入风险的患者鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口适用于需长期肠内营养的患儿空肠造口需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者胃空肠管用于胃内减压+空肠内连续输注,第十五页，共四十三页。,EN：应用途径与方法,胃管喂养(首选方法)推注
7、法：成熟且胃排空根本正常间歇输注法：间隔14小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续2024小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高,第十六页，共四十三页。,EN：制剂选择,新生儿和婴儿母乳喂养是最好的肠内营养其次是母乳化的婴儿配方乳特殊配方乳早产儿/低体重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸代谢病专用配方幼儿和儿童多聚配方完整营养素低聚和单体配方不同程度水解制剂专病配方疾病专用组件配方单一或混合宏量营养素组成,第十七页，共四十三页。,EN
8、：制剂选择,推荐意见母乳是婴儿最佳答案食品B母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶B液体受限时可选择高能量密度EN制剂DEN制剂包括母乳应采用无菌技术处理和储存B婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮A富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动B,第十八页，共四十三页。,SCMC目前肠内营养配方,第十九页，共四十三页。,EN：并发症及其监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症推荐意见1喂养有困难患儿开始EN时,从1020ml/kg.d的速度开始，以1020ml/kg.d速度增加C2EN期应密切监测不良反响和并发症B,第二十页，共四十三页。,EN：并发症及其监测,第二十一页，共四十三页。,第三局部 肠外营养支持-适应证
9、与禁忌证,适应证B经肠内未能获得所需足够营养5 d以上的患儿禁忌证C休克，严重水电解质和酸碱平衡失调 未纠治时禁用以营养支持为目的的PN补液,第二十二页，共四十三页。,PN：适应证与禁忌证,推荐意见C1严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂2停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 后测定血清甘油三酯浓度，假设2.5mmol/L(227mg/dL)，应暂停使用脂肪乳剂3严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方,第二十三页，共四十三页。,PN：输注途径与方法,推荐意见1周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一PN配方，但不建议连续输注时间超过1014
10、 天C2当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采用中心静脉置管途径B3中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好B4中心静脉置管后包括PICC 应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外A,第二十四页，共四十三页。,PN：输注途径与方法,推荐意见(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外0.5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外1cm；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上D(6)不建议Y型输注管同时输注PN液和其他药物。推荐使用“全合一配制和输注PN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制D(7)PN液中不推荐添加肝素，但采用
11、小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞A(8)中心静脉导管应每2 d更换纱布敷料，至少7 d更换透明敷料B(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,防止增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料A,第二十五页，共四十三页。,第二十六页，共四十三页。,PN：能量供给需要,推荐意见1传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，如有条件可进行个体化静息能量测量，用以估算能量需要量D2简单手术后不需增加能量B3营养不良患儿可给130%150%的REED4应从低剂量开始，逐步增加，直至到达目标值D5病情稳定的患儿总肠外能量需要包括蛋白质粗略估计D,第二十七页，共四十三页。,PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量,第
12、二十八页，共四十三页。,PN：氨基酸供给需要,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推荐意见D3岁的儿童和青少年可选用成人配方,第二十九页，共四十三页。,PN：脂肪供给需要,推荐意见1假设婴儿TG227mg/dl或较大儿童400mg/dl，应考虑减少脂肪用量D2血总胆红素170umol/L10mg/dL时慎用脂肪乳剂C；PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量D3严重呼衰时不推荐使用高剂量2g/kg.d脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量D4严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂D5建议使
13、用20%脂肪乳剂A；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂D,第三十页，共四十三页。,PN：碳水化合物供给需要,静脉输注葡萄糖推荐量g/kg.d,第三十一页，共四十三页。,PN：碳水化合物供给需要,推荐意见1婴儿GS摄入不18g/kg.d(B)2可能发生应激性高血糖的重症患儿GS摄取须限制在5 mg/kg.min(7.2g/kg.d)D3GS摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%C4间歇PN时，最大GS输注率不20 mg/kg.min1.2g/kg.h周围静脉输注GS浓度应12.5%，而中心静脉输注GS浓度可达25%C5在开始和停
14、止PN时，GS输注速率必须逐步增加和降低以防止高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度D6当出现GS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素D7使用生长激素和生长抑素等药物会影响GS代谢，应监测血糖变化C,第三十二页，共四十三页。,PN：水、电解质、维生素,推荐意见1液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整B2手术后或有瘘及其它部位体液丧失的儿科病人，其水电解质的需要量应作调整BPN时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。推荐意见1水/脂溶性维生素应参加脂肪乳剂中或含有脂肪的PN混合剂中，可增加维生素稳定性D,第三十三页，共四十三页。,PN：微量元素,推荐意见1长
15、期PN时，应补充微量元素，并定期监测；(D)2接受长期PN大于3周的患者应补充铁；(C)3长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，防止过量；(B)4婴儿和儿童每天补充铁50100g/L；(D)5PN的婴儿和儿童每天应补充铜20 mg/L;(D)6烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供给量;(D).7肠外锌推荐量是=3个月婴儿100g/L，儿童50g/L最大剂量5mg/d;(D)8经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充;(D)9临床一般采用混合制剂铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌,第三十四页，共四十三页。,PN相关并发症,与静脉置管相关并发症
16、代谢性并发症 营养素缺乏 脏器功能损害肝、胆PNAC消化道,第三十五页，共四十三页。,营养素缺乏,第三十六页，共四十三页。,PN：并发症及监测,推荐意见严格遵循PICC置管与护理原那么，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，防止导管相关并发症A有原因不明的发热或疑似导管相关感染病症时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；D经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周1次；D对患儿、家属以及护理人员照护人员都应该进行中心静脉导管平安教育；D防止药物和PN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合；D如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；D长期PN患儿需要常规监测生长和机体组份；D,第三十七页，共四十三页。,EN+PN,PN补充热卡计算公式婴儿 PN=1-EN/11070110为完全经肠道喂养推荐的理想热卡70为完全经肠外营养推荐到达的热卡 PN、EN的单位均为(kcal/kg.d),第三十八页，共四十三页。,患儿体重2.5kg全天完成早产儿配方奶80ml70kcal/100mlEN=
