1、创伤评估与处理,浙江大学医学院附属第二医院急诊中心金静芬,第一页，共四十四页。,创伤定义,机体受到外界某些物理、化学或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏 交通事故已被认为是“世界第一公害,第二页，共四十四页。,创伤的分类,按伤口是否开放按致伤部位按致伤因子按受伤组织与器官多少按创伤严重程度,正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理,第三页，共四十四页。,创伤严重程度分类,危重伤：创伤严重危及生命需紧急手术或治疗 R 10次/分或35次/分;Cap充盈时间2秒;P120次/分或50次/分;意识障碍严重重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允
2、许有一定的时间做术前准备和检查,力争在伤后12h内急救处理轻伤:伤员意识清楚,无生命危险,无须特殊处理,手术可在伤后12h后处理,第四页，共四十四页。,创伤病理生理,局部炎症反响全身反响,创伤免疫与应激反响:创伤代谢变化,根底代谢率高儿茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速蛋白质合成减少,第五页，共四十四页。,多发性创伤-多发伤,是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命 临床特点多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年应激反响严重、伤情变化快、死亡率高病情复杂，容易漏诊、误诊处理复杂，常易顾此失彼伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高伤后并发症多和
3、感染率高 注意应与复合伤相区别,第六页，共四十四页。,复合伤,人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤根本特点常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应,类型放射复合伤烧伤复合伤化学复合伤,第七页，共四十四页。,创伤评估及处理,第八页，共四十四页。,创伤评分法,评估创伤严重程度的方法有CRAMS、TS评分法和ISS等，其中最简单一种是CRAMS法,CRAMS分别代表所评分5个局部的首写字母 C：Circulation循环R：Respiration呼吸A：Abdomen腹部M：Motor运动S：Speech语言 将5局部得分相加，以总分(10分)区别创伤轻重7为重伤，死亡
4、率为62%，7为轻伤,死亡率为0.15%,第九页，共四十四页。,CRAMS 评分法,第十页，共四十四页。,RTS 评 分 法,第十一页，共四十四页。,创伤评估法,对现场评估:是否平安对病人评估：初步评估 进一步评估 迅速判断有无威胁生命迹象,第十二页，共四十四页。,初步评估-ABCs评估,A、颈椎制动和气道维持AirwayB、检查呼吸和通气BreathingC、检查循环、控制出血CirculationD、神经系统状况意识水平DisabilingE、暴露/环境控制Exposure/Envioromentel Control,第十三页，共四十四页。,A颈部制动 气道维持,第十四页，共四十四页。,评
5、 估,确定气道是否通畅 异物、舌后坠,第十五页，共四十四页。,复 苏,心搏呼吸骤停：CPCR呼吸：保持气道通畅 吸氧和通气休克：静脉通道，快速补液 晶体：胶体比为2：1其它威胁生命的情况处理 脑疝,第十六页，共四十四页。,监测心电监护 Bp监测 SpO2,第十七页，共四十四页。,进一步评估和处理,第十八页，共四十四页。,A病史和损伤机制,了解：损伤病史 损伤机制 有利于发现一些“隐蔽部位的创伤,第十九页，共四十四页。,头面部评估,头面有否撕裂、挫伤、面色 再评估瞳孔、意识水平 检查耳、鼻、口腔(出血、脑脊液,第二十页，共四十四页。,颅脑损伤应注意：,昏迷史：意识状态、中间清醒期脑疝先兆：瞳孔？
6、R、HR、BP二慢一高脑疝病症：昏迷加重，瞳孔、呼吸意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。,第二十一页，共四十四页。,GCS 昏迷计分标准,第二十二页，共四十四页。,颈部评估,检查颈椎压痛，畸形、肿胀气管移位颈静脉怒张皮下气肿 疑有颈椎骨折：即颈托固定,第二十三页，共四十四页。,胸部评估,胸部是否挫伤 胸廓呼吸运动是否对称反常呼吸连枷胸外固定：加压包扎固定内固定：气道内：PEEP,第二十四页，共四十四页。,检查有无压痛骨擦音皮下气肿听诊：肺呼吸音、是否对称湿罗音 心音遥远叩诊：高清音气胸、浊音血胸辅助检查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔镜,第
7、二十五页，共四十四页。,张力性气胸,特征呼吸困难 气管偏向健侧听诊：呼吸音同侧 叩诊：过清音同侧颈V怒张肋间隙饱满,第二十六页，共四十四页。,大量血胸(1500ml),特征 先有低血容量性休克 继而出现呼吸困难 颈V塌陷 听诊：呼吸音(同侧)叩诊：实音或浊音同侧,第二十七页，共四十四页。,处 理,扩容 注意：根据休克程度调整速度胸腔闭锁引流注意：出血量,第二十八页，共四十四页。,心包填塞：查找三联征,特征：低BP，脉压小奇脉：吸气时桡A搏动消失心音低而遥远颈V怒张,第二十九页，共四十四页。,处 理,心包穿刺 心包减压术,第三十页，共四十四页。,腹部评估,腹部有否挫伤膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张听
8、诊：肠鸣音叩诊：移动性浊音 辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔镜,第三十一页，共四十四页。,骨盆评估,压痛不稳定骨盆骨折单处骨折至少失血500ml，而通常为多处骨盆骨折多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%60%,第三十二页，共四十四页。,四肢,畸形、肿胀骨擦音活动情况，感觉多发伤中四肢骨折是最多见约占60%90%四肢骨折：功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等，线检查可明确诊断骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤,第三十三页，共四十四页。,注意：闭合性股骨一处骨折 失血量可达1000ml,第三十四页，共四十四页。,脊椎评估,肿胀、压痛、畸形、肢体的运动和感觉,第三十
9、五页，共四十四页。,脊髓休克,脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心率和血压，而致血管扩张和血液潴留在血管内，产生相对性低血容量性休克，无失血，但病人却表现为失血征象，需缩血管及静脉补液治疗,第三十六页，共四十四页。,体 征,低血压皮肤枯燥不湿 皮肤颜色正常心率正常或缓慢皮温正常或稍温(不定)可能有神志改变,第三十七页，共四十四页。,处理,纳络酮、多巴胺、阿拉明、补液,第三十八页，共四十四页。,进一步评估：从头到脚评估步骤,第三十九页，共四十四页。,多发伤诊断时易犯错误,为外表现象所迷惑 肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意，而隐匿的出血和神经、血管损伤的并发症
10、极易漏诊伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断 颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克那么需快速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾,第四十页，共四十四页。,多发伤诊断时易犯错误,不当的辅助检查加重病情 在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情检症与急救关系处理不当失去抢救时间 正常疾病处理程序是检查诊断治疗，而在严重多发伤时，应急救检诊确定性治疗 在休克时，应抗休克寻找原因治疗，呼吸道梗阻时，应去除气道梗阻寻找原因治疗对创伤早期并发症注意不够,第四十一页，共四十四页。
11、,多发伤的急救原那么：,首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治可能 先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤后处理休克和骨折，急救时必须操作轻柔、细致正确、防止增加创伤,第四十二页，共四十四页。,多发性创伤病人的静脉通道问题？多发性创伤病人的静脉补液问题？(脑外伤、胸外伤、腹部外伤多发性创伤病人的呼吸支持问题？过度通气与PEEP？人机对抗？CVP动态监测？,第四十三页，共四十四页。,内容总结,创伤评估与处理。R 10次/分或35次/分。P120次/分或50次/分。重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准备和检查,力争在伤后12h内急救处理。轻伤:伤员意识清楚,无生命危险,无须特殊处理,手术可在伤后12h后处理。E、暴露/环境控制Exposure/Envioromentel Control。叩诊：高清音气胸、浊音血胸。皮肤颜色正常心率正常或缓慢。CVP动态监测,第四十四页，共四十四页。,
