1、前列腺癌骨转移患者双膦酸盐治疗策略,ZOM150119170,第一页，共三十六页。,目录,恶性肿瘤骨转移的流行病学及带来的严重危害择泰治疗前列腺癌骨转移临床疗效恶性肿瘤骨转移的标准化治疗,第二页，共三十六页。,骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位,随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时间不断延长，患者出现骨转移及其骨骼并发症的风险也随之明显增加。,?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,第三页，共三十六页。,恶性肿瘤骨转移可导致严重的骨并发症,恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件Skeletal Related Event,SRE,?恶性
2、肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,FDA将SRE作为新药批准的准确有效的评价指标，减少SRE的发生那么表示临床获益。,第四页，共三十六页。,SRE明显缩短恶性肿瘤骨转移患者生存期,研究纳入35,912例新诊断的乳腺癌患者，随访8年。,Yong M,et al.Breast Cancer Res Treat.2022 Sep;129(2):495-503,在新诊断的乳腺癌患者中,第五页，共三十六页。,出现病理性骨折后，死亡风险明显增加,The results shown are taken from an unadjusted model.NSCLC=non-small cel
3、l lung cancer.Data from Saad F,et al.Cancer.2007;110(8):1860-1867.,Hazard Ratio,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,2,死亡风险降低,死亡风险增加,P 值,风险增加,0.01,52%,1.52,乳腺癌(n=1,130),0.02,44%,1.44,多发性骨髓瘤(n=513),0.04,29%,1.29,前列腺癌(n=640),0.49,8%,1.08,NSCLC/其他实体肿瘤(n=766),第六页，共三十六页。,骨相关事件导致严重后果,1.Gainor BJ,et al.Clin
4、 Orthop Relat Res.1983;2.Jacofsky et al.J Orthop Trauma.2004;3.Saad F,et al.Presented at:ECCO;October 30-November 3,2005;Paris,France.Abstract 1265.;4.Smith JA,et al.Urology.1999;5.Coleman RE.Cancer.1997;6.Abrahm JL.J Support Oncol.2004.,第七页，共三十六页。,小结,骨骼是恶性肿瘤最常转移的部位SRE是评价骨转移治疗、预后准确有效的指标。SRE可导致各种严重后果
5、，影响患者的远期生存。,第八页，共三十六页。,目录,恶性肿瘤骨转移的流行病学及带来的严重危害择泰治疗前列腺癌骨转移临床疗效恶性肿瘤骨转移的标准化治疗,第九页，共三十六页。,专家共识推荐：双膦酸盐用于CRPC骨转移治疗,?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,第十页，共三十六页。,唑来膦酸的相关研究,J Natl Cancer Inst 2004;96:87982.,第十一页，共三十六页。,研究设计,一项多中心、随机、抚慰剂对照研究，为期24个月,24个月,主要终点：发生至少一个SRE的患者比例次要终点：首次发生SRE时间、SRE的年发生率、多事件分析、简明疼痛评估表BPI评分
6、改变,J Natl Cancer Inst 2004;96:87982.,第十二页，共三十六页。,研究结果：相比抚慰剂组，ZA 4mg组发生SRE的患者比例显著较低,J Natl Cancer Inst 2004;96:87982.,第十三页，共三十六页。,研究结果：相比抚慰剂组，ZA 4mg组SREs年发生率显著较低,J Natl Cancer Inst 2004;96:87982.,第十四页，共三十六页。,研究结果：相比抚慰剂组，ZA 4mg组可显著降低SREs的发生风险,相比抚慰剂组，ZA 4mg组可显著降低SRE的发生风险36%(风险比=0.64，95%CI=0.485-0.845;P
7、=0.002),J Natl Cancer Inst 2004;96:87982.,第十五页，共三十六页。,唑来膦酸是唯一证实可以显著降低前列腺癌骨转移SREs风险的双膦酸盐,第十六页，共三十六页。,2022年ESMO指南明确推荐：唑来膦酸择泰用于CRPC骨转移治疗,推荐唑来膦酸择泰用于所有CRPC骨转移的初始治疗，无论其病症是否典型,Annals of Oncology25(Supplement 3):iii124iii137,2022,第十七页，共三十六页。,小结,权威指南明确推荐唑来膦酸用于CRPC骨转移的治疗，并作为根底性用药参与其他方案治疗唑来膦酸择泰是目前唯一具有大规模临床数据的双
8、膦酸盐，且是唯一有前列腺癌骨转移适应症的双膦酸盐,第十八页，共三十六页。,目录,恶性肿瘤骨转移的流行病学及带来的严重危害择泰治疗前列腺癌骨转移临床疗效恶性肿瘤骨转移的标准化治疗,第十九页，共三十六页。,恶性肿瘤骨转移的治疗目标,缓解疼痛，恢复功能，提高生活质量；预防或延缓骨相关事件(SREs)的发生，是否将控制肿瘤进展，延长生存期作为治疗目标，需视病情而定。恶性肿瘤骨转移治疗的总体策略是采用以缓解病症，改善生活质量为主要目标的姑息治疗。证据级别：I，推荐级别：A,?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,第二十页，共三十六页。,恶性肿瘤骨转移的治疗方法,镇痛药物治疗双膦酸盐药物
9、治疗放射治疗化学治疗内分泌及分子靶向治疗,根本方法,手术治疗对症治疗康复治疗,其他方法,骨转移姑息性治疗的根本原那么：明确治疗目标，个体化综合治疗，动态评估病情及调整治疗方案。,?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,第二十一页，共三十六页。,恶性肿瘤骨转移应需要多学科综合管理,注：a：改善功能状态和生活质量的对症支持治疗 b：双膦酸盐治疗方案详见表1-2 c：放射治疗原那么及方案详见表1-3 d：全身治疗包括：化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等，根据肿瘤病情及身体状况来决定抗肿瘤全身治疗。e：遵循WHO癌痛治疗原那么，详见表1-1 f：全身放射性核素治疗方案见表1-3 g：高
10、风险骨折：负重长管骨病变直径2.5cm，或骨皮质病变直径50%；脊柱不稳定 h：手术适应证：预期生存3个月,第二十二页，共三十六页。,恶性肿瘤骨转移对症支持治疗及镇痛治疗,遵循晚期恶性肿瘤姑息治疗的根本原那么，针对骨转移及其并发症等病情给予对症处理及最佳答案支持治疗。镇痛药治疗是骨转移疼痛治疗的关键及根底性治疗用药。,?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,骨转移疼痛的镇痛药物治疗应遵循WHO癌症疼痛治疗根本原那么证据级别：I，推荐级别：A,WHO的癌症三阶梯镇痛治疗的五项根本原那么,对症支持治疗,第二十三页，共三十六页。,镇痛药物选择,有关疼痛治疗的详细内容，请参考WHO癌
11、症三阶梯镇痛指导原那么,?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,第二十四页，共三十六页。,25,目前国内肿瘤患者SRE主要是放射治疗,受治疗窗不同的影响，不同肿瘤SRE的构成比不同。据国外文献报道，乳腺癌的SRE发生率较高，主要是病理性骨折和放疗。而在肺癌和前列腺癌的SRE中，放疗占第一位，其次是病理性骨折。和国外报道略有差异，调查发现，中国乳腺癌和肺癌患者的SRE那么主要都是是放射治疗。,来自“扬帆方案调研数据,第二十五页，共三十六页。,恶性肿瘤骨转移放射治疗,放射治疗是骨转移疼痛最有效的治疗方法1。放射治疗用于骨转移的主要作用：缓解骨疼痛，减少病理性骨折的危险，减轻照射区
12、病灶进展1,美国放射学会ACR骨转移治疗指南2,指出目前临床实践中，骨转移新诊断患者未确认有病理性骨折、即将发生病理性骨折或脊髓压迫首先给予全身性化疗、内分泌治疗及双膦酸盐外放射治疗通常直至发生转移性疾病进展引起显著的骨痛或有病理性骨折或脊髓压迫风险时使用,美国放射肿瘤学会ASTRO指南将外放射治疗 External beam radiotherapy，EBRT作为痛性骨转移的主流治疗方法3，但仍用于治疗麻醉镇痛药物无法控制的骨痛4。,1、?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版 2、J Palliat Med.2022 May;12(5):417-26.3、Int J Rad
13、iat Oncol Biol Phys.2022;79(4):965976 4、Journal of Pain 27:2834.,第二十六页，共三十六页。,专家共识：骨转移姑息性放射治疗方法及选择,1体外照射：局部或区域放疗，骨转移放射治疗的常规放疗方法。体外照射适应证：1用于有骨疼痛病症的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能；2选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗如脊柱或股骨转移。体外放疗常用的剂量及分割方法选择以下方法之一：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。2放射性核素：全身性内照射放疗，骨转移放射治疗可供选择的放疗方法。酌情选择性用于有严重骨疼痛的
14、全身广泛性骨转移患者。注意：该治疗发生骨髓抑制的风险较高,而且恢复较慢(约12周)。,注意：放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，因此在放疗显效前约3个月的患者，及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍按需使用镇痛药。,?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,第二十七页，共三十六页。,恶性肿瘤骨转移的外科治疗,骨转移癌外科治疗原那么,预计患者可存活3个月以上全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉预计外科治疗后较术前有更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高孤立的骨转移病灶病理性骨折风险高者,何时考虑外科
15、治疗,有癌症病史，影像学及组织学检查为单发骨转移患者；负重骨出现X线平片可见的骨破坏保守治疗后，骨破坏仍继续加重患者；保守治疗后，疼痛仍继续加重者；已经出现病理性骨折患者；有神经压迫病症患者脊柱溶骨性破坏，出现截瘫危险性大患者；放、化疗不敏感骨转移灶，如肾癌骨转移等。,?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,第二十八页，共三十六页。,骨转移外科手术禁忌证,高度恶性侵袭性原发肿瘤预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转全身多发性骨破坏涉及多器官转移全身一般条件差，有手术禁忌证,对于以下因素应考虑非手术治疗：,外科治疗的方式应该根据患者的预计生存时
16、间进行合理的选择，使患者能够从骨外科治疗中获益，防止手术加重患者生活质量的降低。,?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,第二十九页，共三十六页。,恶性肿瘤骨转移的双膦酸盐治疗,双膦酸盐是防治恶性肿瘤骨转移骨相关事件的根底用药，双膦酸盐的应用强调早期、长期、规律治疗。证据级别：I，推荐级别：A,?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识?2022版,双膦酸盐被骨骼的破骨细胞选择性吸收、并选择性抑制破骨细胞的活性，诱导破骨细胞的凋亡双膦酸盐改善骨骼健康及降低SREs风险的疗效可靠，长期用药平安性好，而且适于与化疗等常规抗癌治疗联合应用，也可与阿片类镇痛药物联合用药。因此双膦酸盐虽然不能取代常规抗肿瘤治疗及镇痛治疗，但是可以作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的根底用药。,第三十页，共三十六页。,一经诊断骨转移那么应尽早使用双膦酸盐治疗,一旦确认恶性肿瘤骨转移，即建议开始双膦酸盐治疗。无骨痛等临床病症、但已确诊骨转移的患者，仍然建议常规使用双膦酸盐治疗。,基线无骨痛病症,基线有骨痛病症,发生 SREs患者,%,P=0.097,一篇研究纳入了702例乳腺癌骨转移患者，在基线状态时采
