1、一、妊娠晚期出血二、妊娠时限异常三、多胎、巨大儿四、羊水量异常,李 真 教授第三军医大学附属新桥医院妇产科,第一页，共六十二页。,一、妊娠晚期出血,胎盘早剥前置胎盘,第二页，共六十二页。,Obstetrics is bloody business!,第三页，共六十二页。,第四页，共六十二页。,第一节 胎盘早剥(placental abruption),定义：妊娠20周以后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，局部或全部从子宫壁剥离。,第五页，共六十二页。,病因：,高血压：外伤：腹部受撞或挤压脐带过短：宫腔压力骤减：子宫静脉压突然升高：,第六页，共六十二页。,病理：,第七页，共六十二页。,I度：胎盘剥离面
2、积1/3；II度：胎盘剥离面积 1/3 1/2；III度：胎盘剥离面积 1/2,分度：,第八页，共六十二页。,子宫胎盘卒中：DIC！,第九页，共六十二页。,临床表现及诊断：,病症：高血压或外伤史；突发的持续性腹痛；阴道出血，出血量与休克/贫血程度不相符,第十页，共六十二页。,体征：,子宫硬如板状持续宫缩，压痛；胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失；失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。,第十一页，共六十二页。,辅助检查：,超声检查：明确胎盘位置、剥离面积；了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露实验室检查：血常规：凝血功能：肝肾功：,第十二页，共六十二页。,鉴别诊断：,前置胎盘：,第十三页，共六十二页。,
3、并发症及危害：,产前、产时、产后出血：DIC：急性肾功衰：羊水栓塞：死胎、死产：早产：,第十四页，共六十二页。,治疗：快！,抗休克：及时终止妊娠：剖宫产防治产后出血：防治DIC：防治肾功衰：抗感染：,第十五页，共六十二页。,前 置 胎 盘(placenta previa),定义：妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。凶险！,第十六页，共六十二页。,子宫内膜受损：屡次/过度刮宫、宫腔操作、剖宫产/子宫手术史子宫内膜炎/损伤水土流失孕卵发育缓慢：囊胚与子宫发育不同步 错失良机胎盘异常：面积过大：如双胎；副胎盘、帆状胎盘挤占地盘,病因
4、,第十七页，共六十二页。,付胎盘帆状胎盘,第十八页，共六十二页。,分类：,完全性中央性)局部性 边缘性,第十九页，共六十二页。,病理：,妊娠晚期由于子宫下段拉长，附着于子宫下段的胎盘与子宫壁错位，剥离而出血，血液从宫口流出。出血量与前置胎盘的类型相关。胎盘粘连：胎盘植入：,第二十页，共六十二页。,临床表现,一病症阴道流血(vaginal bleeding)无诱因(without warning)无痛性(painless)反复性(recurring),第二十一页，共六十二页。,失血体征：可出现休克、贫血。产科检查：腹软，子宫轮廓清，胎心音清楚,先露高浮，易发生胎位异常。,二体 征,第二十二页，共
5、六十二页。,胎先露高浮 胎位异常,第二十三页，共六十二页。,辅助检查,超声检查：确定胎盘位置与宫颈口关系，后壁胎盘容易漏诊，阴道超声检查,首选,第二十四页，共六十二页。,产后检查：胎盘边缘有无压迹、陈旧性血块，胎膜破口距离胎盘边缘cm以内。,第二十五页，共六十二页。,诊 断,一病史：有/无病症二体征：腹部：无压痛宫颈局部：一般不做，充分准备输液、输血的情况下行窥阴检查或宫颈触诊三辅助检查:超声四产后检查胎盘及胎膜,第二十六页，共六十二页。,鉴别诊断：,宫颈病变出血：胎盘早剥：其它：,第二十七页，共六十二页。,危害：,出血、休克！产前、产时、产后胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入感染：胎儿窘迫：早产：
6、,第二十八页，共六十二页。,处理：,原那么：抑制宫缩、止血、抗休克、纠正贫血、预防感染,第二十九页，共六十二页。,期待治疗：保证孕妇平安的前提下尽可能延长孕周，以提高围生称存活率。,适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、阴道出血不多、一般情况好的孕妇。卧床休息：间断吸氧：抑制宫缩：安宝促胎肺成熟：纠正贫血：加强监护：,第三十页，共六十二页。,病情重，保胎效差，妊娠34周、胎儿体重2000g者，宫内转运！以保障早产儿及孕产妇的平安。,第三十一页，共六十二页。,适时终止妊娠：视病情轻重选择分娩方式,剖宫产：注意术中止血、输血！阴道分娩：产后检查胎盘：产后抗感染、纠正贫血：,第三十二页，共六十二页。
7、,救治原那么：,止血快！30-60分钟之内抗休克强！纠正贫血及时、补足！48小时内Hb到达8g/L以上抗感染,第三十三页，共六十二页。,救治目的：,保命！保子宫！保垂体！,第三十四页，共六十二页。,一、止血：快！,(一)、宫缩乏力：宫缩剂：1缩宫素：巧特欣2前列腺素：米索：口服、肛门上药 卡孕栓：阴道上药 欣母沛:3 垂体后叶素：6-12u+生理盐水50-500ml iv/VD,第三十五页，共六十二页。,(二)、胎盘异常 前置、粘连、植入、早剥、卒中,1、止血带捆扎子宫下段：快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血!,第三十六页，共六十二页。,2
8、、宫腔纱条填塞：紧！适用于胎盘粘连、局部性胎盘植入、局部性前置胎盘,第三十七页，共六十二页。,3、子宫肌层缝合排式缝合术：适用于胎盘粘连剥离后创面出血,第三十八页，共六十二页。,4、动脉结扎：盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。方法：子宫动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；卵巢-子宫血管支；髂内动脉结扎。对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱,第三十九页，共六十二页。,第四十页，共六十二页。,6、子宫动脉栓塞术,适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血，可最大限度保存子宫,第四十一页，共六十二页。,前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：宫缩剂+宫腔纱条填塞关腹转运 子宫动脉栓塞 有效防止子宫切除！,第四十二
9、页，共六十二页。,中孕伴中央型前置胎盘：子宫动脉栓塞引产、钳刮、清宫 有效防止剖宫取胎，甚至切除子宫!,第四十三页，共六十二页。,任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，防止再次手术止血，甚至切除子宫晚期产后出血,第四十四页，共六十二页。,第四十五页，共六十二页。,第四十六页，共六十二页。,第四十七页，共六十二页。,第四十八页，共六十二页。,7、子宫切除,尽量防止！,第四十九页，共六十二页。,二、抗休克,快！与止血同时进行！足量输血！,第五十页，共六十二页。,一快！,不打无准备之仗：1、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，术前大针头输液，甚至深静脉穿刺。2、术前备血,第五十一页，共六十
10、二页。,二足量补液、输血,失血量的估计：出血20%血压不降，心率120/分，出血1000ml;出血30%血压下降，出现休克病症，出血1500ml;出血40%血压下降，重度休克病症，出血2000ml以上,第五十二页，共六十二页。,补充、补足血容量1、原那么：先多后少、先快后慢、先盐后糖2、快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍)3、输血量应占失血量1/2-2/3 输血量=2/3红细胞悬液+1/3血浆,第五十三页，共六十二页。,4、输血速度：收缩压(mmHg)输血量/小时 90 500 ml 80 1000 ml 60 1500 ml,第五十四页，共六十二页。,5、补充血容量多少算够？到达两个“1
11、00：收缩压100，心率30ml/h；HCT30%48小时内 Hb8g/L,第五十五页，共六十二页。,血容量补足以前禁用血管收缩药！,第五十六页，共六十二页。,有效预防：,近期并发症：DIC肾衰心衰呼衰多器官衰竭,远期并发症：席汉氏综合征永久性脑死亡,第五十七页，共六十二页。,抢救成功的关键：,快！止血快！补充血容量快！输血足量！尽快转送！宫缩剂+宫腔纱条填塞关腹转运,第五十八页，共六十二页。,抢救成功的标志：,保住命！保住子宫！保住垂体！,第五十九页，共六十二页。,小 结,孕晚期出血：前置胎盘 胎盘早剥 救治：1、保胎34周，胎儿宫内转运 2、终止妊娠，止血！输血!3、及时转运！,第六十页，共六十二页。,谢 谢！,第六十一页，共六十二页。,内容总结,一、妊娠晚期出血二、妊娠时限异常三、多胎、巨大儿四、羊水量异常。胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失。失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。宫颈局部：一般不做，充分准备输液、输血的情况下行窥阴检查或宫颈触诊。纠正贫血及时、补足。快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，防止再次手术止血，甚至切除子宫。2、快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍),第六十二页，共六十二页。,
