1、糖尿病慢性合并症与伴发病,?中国糖尿病防治指南?全国推广工程指导组,第一页，共一百三十一页。,目 录,一糖尿病与血脂异常二糖尿病与高血压三糖尿病合并冠心病四糖尿病合并脑血管病五糖尿病眼病六糖尿病肾病七糖尿病神经病变八糖尿病胃肠病九糖尿病与口腔疾病十糖尿病足溃疡与坏疽十一糖尿病骨关节病十二糖尿病勃起障碍十三糖尿病合并肺结核,第二页，共一百三十一页。,一糖尿病与血脂异常,第三页，共一百三十一页。,2型糖尿病血脂异常的表现,甘油三酯升高高密度脂蛋白胆固醇降低小而密低密度脂蛋白胆固醇增加,第四页，共一百三十一页。,继发或合并因素所致血脂异常甲状腺功能减退症肾病综合征慢性肾功能衰竭阻塞性肝病家族遗传性脂
2、代谢疾病药物噻嗪类利尿剂糖皮质激素受体阻滞剂等,第五页，共一百三十一页。,糖尿病血脂控制目标,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是2.6 mmol/L,第六页，共一百三十一页。,血脂异常的治疗,营养原那么的主要内容,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,第七页，共一百三十一页。,血脂异常的治疗,调脂药物的作用,美国国家胆固醇教育方案成人组第三次报告,第八页，共一百三十一页。,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,有冠心病或大血管疾病,LDL-C2.60mmol/L,LDL-C 2.63.35 mmol/L,生活方式调整,高LDL-C的治疗,无
3、冠心病或大血管疾病,生活方式调整+药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特,LDL-C3.35mmol/L,美国糖尿病协会推荐,第九页，共一百三十一页。,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2.34.5mmol/L时开始药物治疗首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL-C血症的治疗：减轻体重、运动、禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选用贝特类,美国糖尿病协会推荐,第十页，共一百三十一页。,血脂异常的治
4、疗,调脂治疗的选择,美国糖尿病协会推荐,第十一页，共一百三十一页。,二糖尿病与高血压,第十二页，共一百三十一页。,糖尿病合并高血压的特点,1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高,第十三页，共一百三十一页。,Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444,200,0,25,50,75,100,125,150,175,200,225,250,120,120-139,收缩压(mmHg),140-159,160-179,180-199,非糖尿病
5、(n=342,815),糖尿病(n=5,163),糖尿病合并高血压的危害收缩压和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中,心血管死亡率每万人年,第十四页，共一百三十一页。,影响高血压患者预后的危险因素及其定义,中国高血压防治指南试行本 1999,第十五页，共一百三十一页。,量化估计预后的危险分层血压：mmHg,中国高血压防治指南试行本 1999,第十六页，共一百三十一页。,量化估计预后的危险分层,危险分层：根据10年随访发生主要心血管事件的危险性 低危 15%中危 15%-20%高危 20%-30%很高危 30%,中国高血压防治指南试行本 1999,第十七页，共一百三十一页。,治疗,治疗目的减少糖尿病大
6、血管和微血管并发症的发生保护易受高血压损伤的靶器官减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命,第十八页，共一百三十一页。,治疗,控制目标一般控制目标为血压1g，血压应130/80mmHg开始干预开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标,第十九页，共一百三十一页。,治疗,非药物治疗戒烟减重节制饮酒限制钠盐优化饮食结构加强体力活动缓解心理压力,第二十页，共一百三十一页。,治疗,药物治疗原那么主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处防止药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响,第二十一页，共一百三十一页。,治疗,降压药物适
7、应症、禁忌症及副作用,第二十二页，共一百三十一页。,治疗,目前被推荐的联合用药方案包括：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂利尿药与阻滞剂,第二十三页，共一百三十一页。,糖尿病与动脉粥样硬化疾病,三糖尿病合并冠心病,四糖尿病合并脑血管病,第二十四页，共一百三十一页。,引起糖尿病心血管并发症的危险因素,高血糖高血压血脂异常吸烟微量白蛋白尿,第二十五页，共一百三十一页。,第二十六页，共一百三十一页。,(三)糖尿病合并冠心病,第二十七页，共一百三十一页。,糖尿病是冠心病等危症,10年内患CHD危险 20%患CHD后死亡率高心肌梗
8、死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高,第二十八页，共一百三十一页。,冠心病常见的临床类型,慢性稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死,第二十九页，共一百三十一页。,糖尿病合并冠心病的特点,糖尿病是冠心病等危症糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病并发冠心病者高达70%以上约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病的2-4倍糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同,第三十页，共一百三十一页。,慢性稳定型心绞痛治疗要点,无禁忌症时服阿司匹林75300mg/日无禁忌症时不管有无心
9、肌梗死可应用-阻滞剂伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L,可用他汀类调脂药物,第三十一页，共一百三十一页。,慢性稳定型心绞痛治疗要点,舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛假设-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值,第三十二页，共一百三十一页。,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死,第三十三页，共一百三十一页。,急性冠状动脉综合征,早期危险分层心绞痛病症、体征12导心电图心肌损伤的生化标记物(肌钙蛋
10、白T或I，或测肌酸磷酸激酶高敏C反响蛋白其他炎症指标,第三十四页，共一百三十一页。,发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估：低危：无静息痛和夜间痛 心电图正常或无变化高危：持续胸痛20分钟 肺水肿，心绞痛伴有奔马律、肺底啰音 新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、低血压、ST段动态改变1mv中危：非低危、非高危病人即属于中危预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高，高敏C反响蛋白显著升高提示预后较差 糖尿病患者胸痛病症常不明显，甚至无病症，但病理改变严重，都属于中危或高危病人,急性冠状动脉综合征,第三十五页，共一百三十一页。,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处
11、理：缺血治疗：硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注-阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能障碍者 血小板与抗凝治疗：首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多 抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素,第三十六页，共一百三十一页。,急性冠状动脉综合征,经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见，首选 冠脉搭桥术 假设为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术,第三十七页，共一百三十一页。,糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的处理特点,
12、有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差2支或3支冠状动脉病变更多项选择用冠脉搭桥术阿斯匹林、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大,第三十八页，共一百三十一页。,四糖尿病合并脑血管病,第三十九页，共一百三十一页。,脑血管病,脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作脑梗死栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病,第四十页，共一百三十一页。,糖尿病合并脑血
13、管病的特点,脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢,第四十一页，共一百三十一页。,临床表现、诊断和鉴别诊断,由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同 缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要鉴别高血糖是应激反响还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、糖尿病的特异性并发症有一定参考价值 实验室和特殊检查包括脑部CT必要时脑MRI、心电图、血生化、全血计数、凝血工程检查等,第四十二页，共一百三十一页。,急性期治
14、疗策略,评价、诊断和接诊,紧急药物治疗：静脉溶栓,预防复发防止并发症,可能的药物治疗:动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,第四十三页，共一百三十一页。,早期治疗,对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持对高血压的处理应谨慎，防止使用容易迅速降压的药物脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿,第四十四页，共一百三十一
15、页。,早期治疗,对高血糖的处理在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，防止使用含糖液血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖理想的目标是使血糖控制在16.6mmol/L，一般认为应将血糖控制在理想水平治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止血糖波动过大，防止低血糖发生,第四十五页，共一百三十一页。,颈动脉狭窄时的血压调控,SBP,mm HG,第四十六页，共一百三十一页。,糖尿病脑卒中防治原那么,循证医学的结果说明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生控制血糖根底：减轻胰岛素抵抗大血管疾病危险因素的防治严格控制血压-益处可能更大颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低纠正血脂异常,他汀类药物可减少脑卒
16、中的发生抗血小板功能药物的应用调整生活方式合理体重戒烟,第四十七页，共一百三十一页。,五糖尿病眼病,第四十八页，共一百三十一页。,临床表现和危害,糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出现以下病变角膜异常虹膜新生血管视神经病变青光眼白内障,第四十九页，共一百三十一页。,糖尿病视网膜病变分型,背景型：轻度：出血点和微动脉瘤较少中度：出现棉絮斑和视网膜内微血管异常重度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限增殖型：出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织的增殖 黄斑水肿：黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿,第五十页，共一百三十一页。,糖尿病视网膜病变早期荧光图,第五十一页，共一百三十一页。,糖尿病视网膜病变硬性渗出与无灌注区,第五十二页，共一百三十一页。,糖尿病视网膜病变荧光图,第五十三页，共一百三十一页。,治 疗,治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤制定随诊方案：按视网膜病变程度制定随诊方案,第五十四页，共一百三十一页。,治 疗,光凝固治疗主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床
