1、综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院原因：神经症患者的发病率上升深层次原因：1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争(jngzhng)和新的矛盾的产生；,第一页，共一百一十二页。,2.社会学家认为：人均收入在1000-3000美元之间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在(cnzi)对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。,第二页，共一百一十二页。,5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，
2、意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心(hxn)症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。,第三页，共一百一十二页。,8.美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些最有抱负(bof)，最有创意，工作最认真的人。”许多人追求尽善尽美，有条有理。9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。,第四页，共一百一十二页。,10.有个健康公式(gngsh):焦虑与否,与欲望、愿望
3、和追求成正比,与自信心成反比 欲望 愿望 追求 焦虑=-自信心 焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张.,第五页，共一百一十二页。,忽视心理疾病的可能(knng)后果：,误诊、重复检查(jinch)治疗无效治疗不当、误治更高的治疗费用消耗医药资源引起医患关系问题,第六页，共一百一十二页。,病例1：抑郁(yy)少女被胃切除！,女性，14岁，前年期终考试一门课程意外地考得不佳，心情不好、失眠、不思饮食，服安定一二周后好转如常。去年暑期考试又有发作，进食且有呕吐。此次为第3次发病(f bng)，每餐均有呕吐，日渐消瘦。某市医院诊为“胃粘膜脱垂”，行胃大部切除术，术后依然呕吐，到某大医院求治。检查发现符合抑
4、郁症伴发呕吐，经舒必利和支持性心理治疗症状消失出院。,第七页，共一百一十二页。,病例(bngl)2：心脏病还是心理疾病？,东北某地一位40多岁(du su)男性患者目睹好友心脏病发作抢救无效死亡后，当夜发生惊恐发作，以为自己也得了心脏病，去医院急诊检查无异常。此后多次发作，多地诊治无效，仍每日发作。为澄清问题性质是心脏病还是心理障碍（惊恐障碍），建议他做一个试验：每当觉得将要发病时用一个完好信封套做口鼻呼吸。经一周试验患者未再发作，从而接受自己确有心理障碍的判断。经心理咨询和抗焦虑药治疗好转，一年后恢复工作。,第八页，共一百一十二页。,综合医院门诊中心身疾病高达33.2%如原发性高血压、冠心病
5、、哮喘、消化性溃疡、甲亢、糖尿病等，常伴心理(xnl)问题和不良的行为模式，临床常见心身共病。,（徐俊冕等 1983）,第九页，共一百一十二页。,主要(zhyo)内容,一、抑郁障碍发病的生物学模式二、抑郁在消化科的基本表现三、抗抑郁药种类(zhngli)及选用四、黛力新治疗的病例介绍,第十页，共一百一十二页。,一、抑郁障碍(zhng i)发病的生物学模式,第十一页，共一百一十二页。,第十二页，共一百一十二页。,突触间隙(jin x)单胺类神经递质减少，引起抑郁。,单胺神经递质假说(ji shu),第十三页，共一百一十二页。,5-HT 功能(gngnng)不足的症状表现,抑郁情绪 焦虑 惊恐(j
6、ngkng)发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症,SRI,第十四页，共一百一十二页。,NE 功能(gngnng)不足的症状表现,难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢(hunmn)抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,NRI,第十五页，共一百一十二页。,运动(yndng)迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害,DA 功能不足的症状(zhngzhung)表现,DRI,第十六页，共一百一十二页。,抑郁的神经化学病变涉及(shj)NE,5-HT,DA三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。,多种生理功能紊乱(wnlun),抑
7、郁(yy)源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱,第十七页，共一百一十二页。,抑郁发生(fshng)时神经递质受体功能存在异常上调,第十八页，共一百一十二页。,小结抑郁(yy)发病机理的单胺递质及受体假说,1、抑郁状态下，单胺神经递质减少，并且后膜受体存在异常（上调）2、三种递质(NE,5-HT,DA)共同作用，导致临床表现的复杂多样3、抗抑郁药最终(zu zhn)都将引起神经递质受体适应性下调4、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。,第十九页，共一百一十二页。,二、抑郁(yy)在消化科的基本表现,第二十页，共一百一十二页。,难缠(nn chn)病人”？,病人(bngrn)反复求医
8、，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。有的主要诉述各种不适感。,第二十一页，共一百一十二页。,有的则主要是一套推断和解释。有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学(yxu)书上描述的任何一种病都不同。有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用”，以致拒绝用药。,“难缠(nn chn)病人”？,第二十二页，共一百一十二页。,病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据
9、不足，但也不是毫无理由。病人认为其疾病在本质上是躯体(qt)性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。,“难缠(nn chn)病人”？,第二十三页，共一百一十二页。,目前(mqin)现状：识别率低,有国外统计发现，内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病(jbng)者也只有60%患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。,第二十四页，共一百一十二页。,躯体(qt)化的特征,患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助;一般认为，这是对心理社会(shhu)应激
10、独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。,徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍(zhng i).中国行为医学科学.2004.13:359-360,第二十五页，共一百一十二页。,躯体不适有可能是抑郁(yy)焦虑状态所带来,情绪困扰忧郁不快乐无望感低自尊记忆障碍注意力不集中焦虑(jiol)愤怒烦躁,身体不适头痛(tutng)疲乏睡眠障碍头晕疼痛胃肠不适性功能障碍月经问题,江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.,抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的,第二十六页，共一百一十二页。,消化内科常见(chn jin)的与精神心理因素相关的疾病,功能性消化不良（FD）消化性溃疡
11、食道疾病食道球状物梗塞感（又称癔球症)食管(shgun)蠕动障碍弥漫性食道痉挛返流性食道炎炎症性肠病溃疡性结肠炎Crohn病(又称局限性肠炎）肠易激综合征（IBS）等,袁勇贵.抑郁(yy)和焦虑障碍与躯体疾病.2003.15(3):186191.,第二十七页，共一百一十二页。,功能性消化不良(xio hu b lin),Functional Dyspepsia,第二十八页，共一百一十二页。,21世纪(shj)的功能性消化不良症,1900 Gastric CA Peptic Ulcer FD GERD FD and GERD 2000 The diseases of the 21st centu
12、ry Quigley E-MM(1999),第二十九页，共一百一十二页。,消化不良（Dyspepsia）是一组常见的临床症状，在1991年伦敦会议上统一定义为：持续、间断或发作性上腹胀、疼痛、餐后常加重，临床表现的症候群包括：上腹痛、上腹不适、餐后饱胀(bo zhn)、早饱、腹部胀气、嗳气、烧心、呕吐、反胃等。,第三十页，共一百一十二页。,功能性消化不良（Functional Dyspepsia）是指客观检查（包括(boku)B超、血液生化和影像学检查）可以除外胃肠、肝、胆、胰腺疾病，则可诊断为FD,第三十一页，共一百一十二页。,病因(bngyn),胃的排空(pi kn)延迟 摄食的适应性调节
13、障碍 食物在胃内的分布异常 胃肠道的高敏 精神、心理，甚至中枢的因素,第三十二页，共一百一十二页。,临床表现,1987年在美国(mi u)芝加哥市召开的NUD研讨会上，根据临床表现，提出一个新的分类法，建议将其分为5型。,第三十三页，共一百一十二页。,溃疡(kuyng)型（ulcer-like dyspepsia）,临床表现与消化溃疡的典型症状非常相似，如上腹部疼痛不适，进食及抗酸剂可使疼痛缓解(hun ji)等，但胃镜检查没有消化性溃疡病灶,第三十四页，共一百一十二页。,返流型（reflux-like dyspepsia）,临床以烧心、返酸或胸骨后疼痛为主要表现，但内镜检查(jinch)无食
14、管炎征象,第三十五页，共一百一十二页。,运动障碍型（dysmotility-like dyspepsia）,主要表现为上腹部饱满，弥漫性上腹部不适感，餐后加重，常伴嗳气(iq)，恶心早饱感，呃逆等症状，多影响食欲。,第三十六页，共一百一十二页。,吞气型（aerophagia）,主要表现为上腹部饱满，患者常主动(zhdng)做嗳气动作，试图将胃内气体排出，但嗳气后上腹部症状未能减轻，有时虽可暂时缓解，但一般无效，甚或形成恶性循环，即嗳气越频繁，上腹胀满越明显。,第三十七页，共一百一十二页。,特发型(f xn)混合型（idiopathic or essential dyspepsia）,症状较为(
15、jio wi)复杂多样，不能归入上述各型者。,第三十八页，共一百一十二页。,FD根据优势症状(zhngzhung)分为两组,溃疡样（ulcer-like）：是以疼痛为优势症状动力紊乱样（dysmotility-like）：指能与疼痛 相区别(qbi)的不适为优势症状,第三十九页，共一百一十二页。,2000年的功能性消化不良(xio hu b lin),与GERD和IBS区别(qbi)（虽然常常重叠）两个主要的FD亚组（依据主要的症状）溃疡样（以痛为主）动力紊乱样（以不同于痛的不适为主）伴有动力紊乱样消化不良的三种动力异常 胃排空延迟 对摄食的容受损害 食物的胃内不正常分布,第四十页，共一百一十
16、二页。,FD的治疗(zhlio),精神(jngshn)疗法：予以启发、开导、消除患者不必要的恐惧和疑虑或抑郁的患者给以相应的抗焦虑或抗抑郁的药物是适宜的，但最好在精神(jngshn)科医师的指导下进行。饮食治疗：包括少油腻饮食，易消化食物，产气或含气多食物的摄入，在发病区，避免刺激性食物，如烟酒、辛辣及对胃粘膜有损害作用的药物，如NASDS等。药物治疗,第四十一页，共一百一十二页。,FGIDs的治疗(zhlio)流程,第四十二页，共一百一十二页。,消化性溃疡(kuyng),peptic ulcer disease,第四十三页，共一百一十二页。,消化性溃疡病的概念(ginin),消化性溃疡病（Peptic ulcer disease）是一种常见的慢性(mn xng)消化系统疾病。胃肠道与胃酸接触的任何部位均可发生溃疡，包括食道、胃、十二指肠、胃肠吻合口的肠袢和具有胃黏膜的Meckel憩室。据统计，约有10%的人在其一生中的某一时期曾经患过本病。,peptic ulcer disease,第四十四页，共一百一十二页。,消化性溃疡病的病因及发病(f bng)机理,1、胃酸分泌过多；2、幽门螺
