1、肺炎(fiyn)的影像学诊断,南昌大学第一(dy)附属医院 张 伟,第一页，共一百二十五页。,主 要 内 容,肺炎的定义 肺炎的分类 肺炎的诊断标准 各种肺部感染的影像学表现 肺炎的鉴别(jinbi)诊断 非感染性肺部疾病的影像学表现,第二页，共一百二十五页。,肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒(bngd)、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒(bngd)、支原体、衣原体、真菌,一、肺炎(fiyn)的定义,第三页，共一百二十五页。,社区(sh q)获得性肺炎 典型肺炎与非典型肺炎医院获得性肺炎 HAP、VAP、
2、HCAP 早发性肺炎与晚发性肺炎机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）,二、肺炎(fiyn)的分类,第四页，共一百二十五页。,社区(sh q)获得性肺炎,社区获得性肺炎(community acquired pneunia,CAP)定义为在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院(r yun)后潜伏期内发病的下呼吸道和肺（含肺实质和肺间质)的感染性炎症。,1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛(xin tn);2.发热;3.肺实变体征和(或)听诊湿性音;4.W BC10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移;5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润
3、性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。其中14项中任何1项加第5项并在除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后,可建立CAP的临床诊断。,在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺(含肺实质和肺间质)的感染性炎症。,定义,临床诊断依据,第五页，共一百二十五页。,重症肺炎的诊断(zhndun)标准,次要诊断标准：(1)呼吸频率30次min(2)氧合指数（PaO2FiO2）250，(3)多肺叶浸润，(4)意识(y sh)障碍/定向障碍，(5)氮质血症（BUN20mg/dL）,(6)白细胞减少（WBC4109
4、/L）,(7)血小板减少（血小板10109/L）,(8)低体温（T36）,（9）低血压，需要强力的液体复舒,主要诊断(zhndun)标准：,(1)需有创机械通气(2)感染性休克需血管收缩剂治疗,符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎,第六页，共一百二十五页。,影像学在肺部感染(gnrn)诊断中的地位,肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首如何早期诊断(zhndun)、降低其病死率应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患者不同的临床背景及病原谱,熟知肺部感染影像学征象促进该病的早期诊断、提高患者生存率,第七页，共一百二十五页。,在病原学鉴别诊断(zhndun)中的作用,
5、影像学检查特别是薄层螺旋(luxun)CT扫描能够在很大程度上反映不同微生物造成的肺部组织学病理变化,如能对影像学征象进行(jnxng)细致深入的分析(比如病灶的性质、形态、密度、分布等)及归类,结合患者的流行病学、临床表现及实验室检查等资料,对缩小病原学鉴别的范围有很大帮助,第八页，共一百二十五页。,影像表现(bioxin)上诊断肺炎病原体的倾向性,完全大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌,其他可以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体。球形肺炎多见于儿童,最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌;儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节(
6、ji ji)状或团块状阴影。细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及肺炎链球菌感染间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致,表现为间质或混合性改变。,第九页，共一百二十五页。,完全(wnqun)大叶性实变,第十页，共一百二十五页。,大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶(fiy)外周、紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。,第十一页，共一百二十五页。,抗炎后复查病灶基本(jbn)吸收,第十二页，共一百二十五页。,球形肺炎(fiyn)CT表现,边缘清楚、光滑，呈球形或类
7、球形的病灶，密度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），有时可形成(xngchng)小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀强化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；肿块边缘不规则，毛刺多较长.部分为索条状，可有周围充血征（晕环）、血管集束征等;病灶多贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征.,第十三页，共一百二十五页。,球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体(qt)影，右侧胸膜腔少量积液,男性，49岁，咳嗽半月、右
8、侧胸痛2天就诊(ji zhn)，自诉半月前有感冒发热史。,第十四页，共一百二十五页。,第十五页，共一百二十五页。,细菌性肺炎(fiyn)影像学上主要表现,主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎 初期多为磨玻璃密度(md)进展期为肺实变消散期复为磨玻璃影少见肺萎陷和支气管扩张,多见胸膜渗出其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发 胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、脓胸。,胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速,胸膜肥厚亦能恢复正常,少数(shosh)患者有空洞形成,空洞具有形成快、闭合慢的特点,第十六页，共一百二十五页。,典型的由肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为大叶性肺炎流感嗜血杆菌或者葡萄球
9、菌引起的社区获得性肺炎为小叶性肺炎(或称支气管肺炎)军团菌肺炎X线表现有多发性、多形性、多变性的特点(tdin),可表现为大片实变影、斑片模糊影。,第十七页，共一百二十五页。,大叶性肺炎病例(bngl),患者男：44岁，因发热(f r)伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于7天前受凉后出现发热(f r)，以晚上为主，最高体温可达40.5度，咳少量白痰，痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见,第十八页，共一百二十五页。,大叶性肺炎,患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达40.5度，咳少量白痰 痰涂片(t pin)示：革兰氏阳性球菌为主链状多见,第十九
10、页，共一百二十五页。,大叶性肺炎典型影像学表现(bioxin)为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。,第二十页，共一百二十五页。,支气管肺炎(fiyn)（小叶性肺炎(fiyn)）沿支气管分布或散在分布的小斑 片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片,第二十一页，共一百二十五页。,腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊、多沿支气管走形分布，可相互(xingh)融合,支气管炎(zh q un yn)和支气管周围炎-支气管壁增厚,小叶(xioy)中心细支气管壁增厚,支气管肺炎影像表现,第二十二页，共一百二十五页。,支气管树丫(sh y)征,支气管肺炎影像(yn xin)表现,第二十三页，共一百二十五
11、页。,血源性肺脓肿病例(bngl),患者女：19岁.患者缘1月前无诱因出现发热，最高体温39.5度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日(zu r)受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我院治疗。既往史：患者2年前有右腿皮肤脓肿史。,第二十四页，共一百二十五页。,血源性肺脓肿(金黄色葡萄球菌(p to qi jn),细菌性感染可以形成多发(du f)的圆形结节或肿块,伴或不伴空洞。形成空洞时
12、要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。,第二十五页，共一百二十五页。,金黄色葡萄球菌(p to qi jn)血源性肺脓肿,第二十六页，共一百二十五页。,多种病原菌感染(gnrn)病例,患者男：43岁.因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：金黄色葡萄球菌（+），痰涂片(t pin)示：革兰氏阳性球菌（+）可见霉菌孢子菌（+），3天后痰培养可见：光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。,第二十七页，共一百二十五页。,第二十八页，共一百二十五页。,第二十九页，共一百二十五页。,细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别(jinbi
13、)诊断,细菌性肺炎往往病变范围较大,多呈肺叶、多肺叶、一侧肺甚至(shnzh)两侧肺分布,非细菌性肺炎可为肺小叶或肺段分布,也可演变为肺叶病变,但少见一侧肺或两侧肺同时病变,病变以网织和磨玻璃影为主,局部(jb)肺萎陷,可见病变内支气管扩张影,胸膜渗出相对少见,第三十页，共一百二十五页。,社区获得性肺炎（多种细菌(xjn)混合感染）,第三十一页，共一百二十五页。,第三十二页，共一百二十五页。,鲍曼溶血(rn xu)不动杆菌肺炎,第三十三页，共一百二十五页。,第三十四页，共一百二十五页。,患者男：41岁.因反复咳嗽咳痰5年，胸痛(xin tn)、胸闷、喘息2天。痰培养见大量革兰阴性杆菌及大量革兰
14、阳性球菌,革兰阴性杆菌及大量(dling)革兰阳性球菌混合感染,第三十五页，共一百二十五页。,第三十六页，共一百二十五页。,第三十七页，共一百二十五页。,病毒性肺炎(fiyn),病毒性肺炎（斑片型）两肺多发性小叶肺泡(fipo)炎互相融合成斑片,病毒性肺炎（小结节(ji ji)型）两肺散在多发的6-8mm结节影,病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气管炎,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为68mm或更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气
15、管及肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。,病毒性肺炎（大叶型）曾拟肺癌经抗炎后半年全吸收,第三十八页，共一百二十五页。,病毒性肺炎(fiyn)影像表现,细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗出性改变,血管支气管束增粗模糊,伴有周围浅淡的小斑片影,可以在支气管血管束周围,也可以出现在外周肺野内,下肺多见。进展病变可以迅速融合,发展成比较广泛的病变,形成(xngchng)间质-实质均明显的病变,CT上可见小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影等部分病例也可有少量胸腔积液。,第三十九页，共一百二十五页。,巨细胞病毒性肺炎(f
16、iyn),肾移植术后3个月，巨细胞病毒性肺炎(fiyn)。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影,巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日(c r)CT示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变,3天后胸片，出现大片实变并且进展迅速,第四十页，共一百二十五页。,右肺上叶(shn y)尖段全小叶性肺气肿，左肺上叶(shn y)尖后段出现气囊性病变,小叶内间隔增厚、小叶中央(zhngyng)间质增厚、小叶中央(zhngyng)支气管扩张、支气管血管束增厚、局灶性肺实变、散在小斑片状模糊影及磨玻璃密度影,双肺弥漫分布的磨玻璃(b l)密度影，支气管血管束增厚，双肺可见散在的小结节,最有助于诊断AIDS合并CMV性肺炎的线CT表现是弥漫性分布的磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）、散在的小结节和气腔（囊）样变的并存。当AIDS患者的肺部影像表现明显加重时，应高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。,AIDS with cytomegalovirus(cmv)pneumonitisAIDS合并巨细胞病毒性肺炎,第四十一页，共一百二十五页。,甲型H1
