1、中国急性缺血性脑卒中诊治(zhnzh)指南2014,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南(zhnn)撰写组,中华(Zhnghu)神经科杂志，2015年4月 第48卷 第4期,第一页，共七十三页。,2002年底(nind)开始组织编写,2005年初在全国(qun u)开始推广,2007年初(ninch)正式出版第1版,2014年指南第1批修订版,第二页，共七十三页。,修订(xidng)原则,参考国际(guj)规范；结合国情；可操作性,当前研究(ynji)证据的归纳和分析评价,依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据,兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素,第三页，共七十三页
2、。,个体化处理(chl),结合(jih)新的进展,综合患者(hunzh)具体病情,第四页，共七十三页。,推荐(tujin)强度,第五页，共七十三页。,治疗措施(cush)的证据等级,第六页，共七十三页。,诊断措施的证据(zhngj)等级,第七页，共七十三页。,主要(zhyo)内容,1.院前处理(chl),2.急诊室诊断(zhndun)及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,第八页，共七十三页。,彼此(bc)关系,I,第九页，共七十三页。,主要(zhyo)内容,1.院前处理(chl),2.急诊室诊断(zhndun)及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,第十页，共七十三页。,院前脑卒中的
3、识别(shbi),卒中？,第十一页，共七十三页。,现场处理(chl)及运送,1、处理气道、呼吸和循环(xnhun)问题,2、心脏(xnzng)监护,3、建立静脉通道,4、吸氧,5、评估有无低血糖,急救处理,第十二页，共七十三页。,现场处理(chl)及运送,应避免(bmin),应获取(huq),应尽快,第十三页，共七十三页。,推荐(tujin)意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快(jnkui)送往就近有条件的医院(级推荐),第十四页，共七十三页。,主要(zhyo)内容,1.院前处理(chl),2.急诊室诊断(zhndun)及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与
4、治疗,第十五页，共七十三页。,病史(bn sh)体检,诊断(zhndun)和评估,处理(chl),病史采集体格检查尽快进行,是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?,密切监护基本生命功能 需紧急处理的情况,第十六页，共七十三页。,推荐(tujin)意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速(kui s)诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),第十七页，共七十三页。,主要(zhyo)内容,1.院前处理(chl),2.急诊室诊断(zhndun)及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,第十八页，共七十三页。,组织化管理(gunl)医疗模
5、式,卒中单元(dnyun)(strokeunit),2,肢体(zht)康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,第十九页，共七十三页。,推荐(tujin)意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经(shnjng)内科病房(级推荐)接受治疗。,第二十页，共七十三页。,主要(zhyo)内容,1.院前处理(chl),2.急诊室诊断(zhndun)及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,第二十一页，共七十三页。,急性期诊断(zhndun)与治疗,吸氧与呼吸(hx)支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控
6、制营养支持,评估(pn)和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药,病史和体征脑病变与血管 病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型 诊断流程,第二十二页，共七十三页。,中国脑卒中患者临床(ln chun)神经功能缺损程度评分量表(1995),美国(mi u)国立卫生院脑卒中量表(NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS),评估(pn)病情严重程度,第二十三页，共七十三页。,脑病变与血管(xugun)病变检查,脑病变(bngbin)检查,第二十四页，共七十三页。,
7、脑病变(bngbin)与血管病变(bngbin)检查,血管病变(bngbin)检查,第二十五页，共七十三页。,实验室及影像检查(jinch)选择,所有(suyu)患者都应做的检查,部分患者(hunzh)必要时可选择的检查,第二十六页，共七十三页。,诊 断,过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要是依赖症状、体征赤血的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病
8、灶证据时，仍以症状/体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择应对照后面相应(xingyng)的适应症和禁忌症进行。,第二十七页，共七十三页。,诊断(zhndun)标准,1、急性起病2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时）4、排除(pich)非血管性病因5、脑CT/MRI排除脑出血,第二十八页，共七十三页。,缺血性卒中分型,第二十九页，共七十三页。,诊断(zhndun)流程,1、是否为脑卒
9、中？排除(pich)非血管性疾病,2、是否(sh fu)为缺血性脑卒中?CT/MRI排除脑出血,3、脑卒中严重程度?神经功能量表,4、能否进行溶栓治疗?,5、病因分型?TOAST标准,第三十页，共七十三页。,推荐(tujin)意见,1、对所有疑似(y s)脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)4、所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件时应持续心电监测（级推荐）5、用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐)6、应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调
10、此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机）7、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐),第三十一页，共七十三页。,一般(ybn)处理,（一）呼吸与吸氧1、必要时吸氧，应维持(wich)氧饱和度94%。气道功能严重障碍着应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸（二）心脏检测与心脏病变处理脑梗死后24H应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护24H或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物（三）体温控制（四）血压控制1、高血压：近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了4071例48H内发病的缺血性卒中急性期（入院24H）
11、患者接受强化降压治疗对14D内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。,第三十二页，共七十三页。,一般(ybn)处理,2、卒中后低血压推荐意见：（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压100mmHg（2）缺血性脑卒中后24H后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。（3）卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动(qdng)降压治疗（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心
12、脏问题,第三十三页，共七十三页。,一般(ybn)处理,（五）血糖(xutng)：高血糖(xutng)、低血糖(xutng)推荐意见：1、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于3.3mmol/L时，可给予10-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持,第三十四页，共七十三页。,一般(ybn)处理推荐意见2010,准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压100mmHg缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗有高血压病史且正在服用
13、降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压(shn y)措施血糖超过111 mmol/L时给予胰岛素治疗血糖低于28 mmolL时给予1020葡萄糖口服或注射治疗正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。,第三十五页，共七十三页。,特异性治疗(zhlio)2014,第三十六页，共七十三页。,溶栓,（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形(chn xn)和支架术,第三十七页，共七十三页。,3H内
14、rtPA静脉(jngmi)溶栓,适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现=18岁4、患者或家属签注知情同意书,第三十八页，共七十三页。,3H内rtPA静脉(jngmi)溶栓,禁忌症：1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史2、可疑蛛网膜下腔出血3、近1周内有在不易压迫(yp)止血部位的动脉穿刺4、既往有颅内出血5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤6、近期有颅内货椎管内手术7、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg8、活动性内出血9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100乘10的9次方/L或其他情况11、已口服抗凝剂IRN1.7或PT1.5 s12、目前正在使用凝血酶
15、抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常13、血糖1/3大脑半球）,第三十九页，共七十三页。,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益1、轻型卒中货症状快速改善的卒中2、妊娠3、痫性发作后出现(chxin)的神经功能损害症状4、近2周内有大型外科手术或严重外伤5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血6、近3个月内有心肌梗死史,第四十页，共七十三页。,3-4.5h内rtPA静脉(jngmi)溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症,适应症：1、缺血性卒中导致(dozh)的神经功能缺损2、症状持续3-4.5h3、年龄=18岁4、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）相对禁忌症：1、年
16、龄80岁2、严重卒中（NIHSS评分25分）3、口服抗凝药（不考虑INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史,第四十一页，共七十三页。,6h内rtPA静脉(jngmi)溶栓的适应症、禁忌症,适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现6h3、年龄18-80岁4、意识清楚货嗜睡5、脑CT无明显(mngxin)早期脑梗死低密度改变6、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）,第四十二页，共七十三页。,静脉溶栓的监护(jinh)及处理,1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化(hu)，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查4、如收缩压=180mmHg或舒张压=100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压治疗5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI,第四十三
